重癥醫學科醫師操作技術與規范學習記錄-資料下載頁

【導讀】橈動脈常為首選。此外股、肱、足背和腋。②檢查尺動脈側支循環情況，Allen試驗陰性者，可行橈動脈置管；腕部墊一小枕，手臂屈曲60°；，常規消毒鋪巾，穿刺者右手示、中指與拇指持針，于腕橫線橈骨莖突旁橈。在左手示、中指摸清橈動脈搏動行蹤的引導。蒂，表明內針已進入動脈。外套管送入動脈腔內。拔除內針，有搏動性血流自導管噴出，證實導。不暢，此時穿刺針可能偏向一側或已穿透動脈血管后壁。經皮橈動脈穿刺成功率當與動。脈瓣關閉與大動脈彈性回縮同時形成重搏波。降至最低點，為舒張壓。動脈插管的主要并發癥是由于血栓形成或栓塞引起血管阻塞。其它并發癥包括出血、感染、動脈瘤和動靜脈瘺等。導管作橈動脈插管可降低血栓形成。此外，導管的外形及材料也會影響其發生。一旦橈動脈血栓形成，只要尺動脈血供良好，一般問題不大，穿刺時損傷、出血可引起血腫，一般加壓包扎均可止血。拔除橈動脈測壓管后應

　　

【正文】 星期五 地點：重癥醫學科醫生辦公室 主持人：郝萬江 內容： 徒手操作法鼻空腸管置 入 術 【適應證】 為胃腸十二指腸動力正常患者胃腸減壓和腸內營養建立通路。 【 禁忌證 】 同經鼻胃管置人術。 【 操作方法及程序 】 1．用品準備。雙腔帶氣囊鼻腸管、螺旋型鼻腸管或單腔帶金屬頭鼻腸管，液狀石蠟或溫開水、棉簽、紗 布、膠布、夾子、止血鉗或鑷子、 50m1 注射器、聽診器、治療巾、彎盤，胃 腸減壓器。 2．根據應用目的選用雙腔帶氣囊鼻腸管、螺旋型鼻腸管或單腔帶金屬頭鼻腸管，作胃腸減壓用，可選擇雙腔帶氣囊鼻腸管；作腸內營養用可選擇螺旋型鼻腸管或單腔帶金屬頭鼻腸管。檢查導管是否通暢。 3．置入胃腔前的操作程序及方法。同經鼻胃管置人術。 4．當導管插入胃腔后，不同類型鼻腸管可分別按下述方法操作。 (1)螺旋型鼻空腸管：置人胃腔后，即可向管內少量注水以激活導引鋼絲涂層的潤滑材料，便可輕松撤除導引鋼絲，使管道遠端恢復螺旋狀。繼續將管 道插入 15~20cm，臨時固定管道使其免受外力牽拉。如果胃動力工常，經過 8~12h 管道將自行通過幽門 (采用消化液酸堿度測定和注氣法幫助確定 )，隨后依靠腸蠕動帶動導管至屈氏韌帶以下 20~30cm。胃動力弱的患者，可用甲氧氯普胺 (胃復安 )或紅霉素激發胃動力，用阿托品 或山莨菪堿 l0mg 松弛幽門管，有助于導管通過幽門。胃、十二指腸動力障礙的患者，需 X 線或胃鏡輔助 下置管。由于市售的螺旋型鼻腸管不透 X 線，確認導管置人空腸可借助 X 線透視。 (2)單腔帶金屬頭鼻腸管：置管人胃腔后，患者取左側臥位，頭高腳低 (床頭墊高 30cm)，以 記處，切忌急于求成。然后，患者取坐位并上體前傾，反復做深呼吸5~7 次。再改取右側臥位，頭低腳高 (頭睡于床尾 )，以 度協助患者吞管至 75cm 標記處，即可開放引流管，抽取消化液確認導管位置，隨后依靠腸蠕動帶動導管至目標腸段。 (3)雙腔帶氣襄鼻腸管操作程序和方法：見“胃腸減壓”一節。 【 注意事項 】 1．保持鼻腸管通暢，鼻腸管用于腸內營養時，每日喂養畢，需用足量溫開水，沖盡管腔殘留及黏著于管壁的營養液。 2．其 他注意事項鼻胃管置入術。 重癥醫學科醫師操作技術與規范學習記錄 時間： 2020 年 02 月 18 日 星期五 地點：重癥醫學科醫生辦公室 主持人：郝萬江 內容： 主動脈球囊反搏 術 主動脈球囊反搏 (IABP)是一種機械循環輔助方法，是指通過動脈系統置人一根帶氣囊的導管到左鎖骨下動脈開口遠端和腎動脈開口上方的降主動脈內，在心臟舒張期，氣囊充氣，在心臟收縮前，氣 囊放氣，達到輔助心臟功能的作用。 1．在心臟舒張期，主動脈瓣關閉，球囊充氣膨脹，推動血液上、下運動：當血液逆向流動，使主動脈上段舒張壓升高，冠狀動脈血流量增多，灌注加強，心肌供血供氧改善；血液向下流動，增加腎 動脈的血液灌注。 2．心臟收縮前 (心電圖，波出現時 )氣囊放氣，產生吸引作用，降低左室后負荷，心臟射血阻力下降，輔助心臟射血、部分降低心肌耗氧量。 【 適應證 】 1．高危病人手術中預防性運用。 2．心臟手術后脫機困難者。 3．心臟手術后心衰，低心排血量綜合征。 4．缺血性心臟病急性心梗并發心源性休克、頑固性心絞痛、冠脈造影、 PTCA 及冠脈溶栓時的輔助。 5．室間隔穿孔、二尖瓣反流、頑固性嚴重心律失常。 【 禁忌證 】 1．絕對禁忌證重度主動脈瓣關閉不全、主 動脈賽瘤破裂、主動脈夾層動脈瘤、腦出血。 2．相對禁忌證不可逆的腦損傷、慢性心臟病晚期、畸形矯正不滿意、有轉移的晚期腫瘤。 【 主動脈球囊反搏裝置內 】 1．氣囊導管為一次性使用，根據氣囊充氣量分為 4m 9m 10mi、l5m 25m 32m 35m 40ml 等，應注意病人性別、體重等情況挑選。 2．反搏機為氣囊驅動部分，由監測部分、調控部分、真空泵和氣體壓縮機組成。 【 置人前準備 】 1．裝置準備球囊反搏導管、主動脈球囊反搏機器，壓力檢測裝置 (包括專用換能器、軟包裝生理鹽水、加壓袋 )。 2．器械準備 靜脈切開包， PVP 碘消毒物品，無菌手套，手術衣、操作用帽子、口罩。 3．置入前裝置設定打開 IABP 機器，檢查氦氣 (200PSI)；連接心電圖導聯 (三導聯或五導聯 )，或者通過連接線將床邊監護儀的心電圖信號連接至反搏機；安裝患者動脈壓力測定裝置，并在測定前清零；選擇波形清晰，有最高 R 波的導聯。 【 置 入 方法 】 1．穿刺部位選擇。經皮股動脈穿刺置入法最常用，股動脈切開置入法已少用，經胸升主動脈置入法適用于經股動脈不能置人氣囊或心臟手術過程中。 2．導管選擇。成年男性多選 40m1，成年女性多選 32~40m1， 兒童酌情選擇。 3．從包裝盒中取出 IAB 導管，將導管放入降主動脈距左鎖骨下動脈 2cm，放置術中注意病人主訴，劇烈腰痛常提示主動脈夾層。除非在導管室放置，否則在置管后必須拍攝胸片明確導管位置。 4．將壓力監測裝置與 IAB 導管的中心腔連接，獲得動脈壓力波形，注意不允許在反搏導管囊腔內抽血及進行手工沖洗或者放置另一路動脈壓力監測通路，做抽血用。 【 反搏機操作 】 1．觸發模式選擇。壓力觸發或者心電觸發，必須評估后選擇可靠的觸發模式。 2．根據病情選擇輔助充氣比例。 3．啟動反搏充氣泵。 4．在整個反搏過程中，必 須嚴格掌握球囊的充放氣時間，用連續顯示動脈壓力波形的方法，即每個收縮波形后，有“第 2 個收縮波”正好位于較小的第 l 個動脈波后降段上。如果過早充氣將會減少每搏輸出量，增加心室收縮末和舒張末容量，增加心臟前后負荷。 【 反搏機撤離 】 血流動力學監測條件下，下調輔助比例，逐漸撤機；拔管前球囊放氣；拔管；拔管后至少按壓 20min，后給予加壓；關氦氣，關電源；各導線清潔后妥善管理。 【 常見報警 】 包括觸發、導管、充氣、系統監測報警。 【 并發癥 】 1．下肢缺血發生率約為 47%，表現為缺血肢體疼痛，皮膚蒼白，變涼，足背動 脈搏動消失；預防：適當抗凝，選擇合適的氣囊導管，持續反搏，注意下肢動脈搏動 (也可用超聲多普勒監測 )、溫度、顏色的變化，及時處理異常情況。 2．感染注意無菌操作，合理使用抗生素。 3．出血局部或全身性的出血。局部可給予縫合及沙袋壓迫，全身性的應調節抗凝藥的使用劑量。 4．導管插入夾層發生比例約為 1%，一般考慮手術修補。 5．動脈撕裂穿孔手術修補。 6．氣囊破裂導管囊內見到血液既可肯定，一旦發生，應盡快抽除氣囊內氣，并迅速拔除導管，以防血栓形成。 重癥醫學科醫師操作技術與規范學習記錄 時間： 2020 年 03 月 18 日 星期五 地點：重癥醫學科醫生辦公室 主持人：郝萬江 內容： 床邊臨時心臟起搏術 床邊臨時心臟起搏的方法包括經靜脈起搏、經皮體外起搏、經胸壁穿刺起搏和經食管心臟起搏等。臨時心臟起搏 95%以上采用經靜脈途徑。通常采用單腔按需起搏器，即 VVI。本節敘述在體表心電圖 指引下應用漂浮電極導管進行床旁心臟臨時起搏，它由一根靜脈導管電極和一只體外脈沖發生器組成，不需 X 線指導，用于需要立即起搏的患者。 【 適應證 】 1．治療性起搏急性心肌梗死、急性心肌炎、藥物中毒或電解質紊亂、心臟外傷或外科術后、嚴重心肌缺 血等引起的房室傳導阻滯、嚴重賽性心動過緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征 (阿 斯綜合 征 )發作或近乎暈厥者。 2．預防性或保護性起搏冠狀動脈造影及心臟血管介人性導管治療，心律不穩定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時，心動過緩或雖無心動過緩但心電圖有雙束支阻滯，不完全性三分支阻滯飛 將要接受全身麻醉及大手術者。 【 禁忌證 】 臨時心臟起搏術大多用于緊急搶救，故沒有絕對禁忌證。 【 操作方法及程序 】 1．術前準備 (1)一般準備：心電圖、除顫器、急救藥品。 (2)插管器械：無菌敷料包、穿刺針、導引鋼絲、擴張管、靜 脈鞘管、氣囊導向電極導管。 2．靜脈途徑包括鎖骨下靜脈，頸內、外靜脈，股靜脈及膚靜脈。以動脈為標志很易定位，股靜脈位于股動脈內側，頸內靜脈位于頸動脈的外側。右側頸內靜脈是最常用的靜脈大路， 該入路是離 右室最直接的路徑，并能穩定固定導線的位置。 3．穿刺方法 16G 或 l8G 穿刺針穿刺靜脈，迸人靜脈后回血通暢，將導引鋼絲送入血管腔內，撤除穿刺針。經導引鋼絲送人擴張管和靜脈鞘管，退出擴張管和導引鋼絲后，起搏電極導管經鞘管推送，進入15~20cm 或右心房后，氣囊充氣 ~，電極導管可順血流導向通過三尖 瓣進人右心室。 4．電極導管定位與固定根據心腔內心電圖特征可指導電極導管的定位。導管位于上腔靜脈時 P 波高大、倒置，位于右房中部時 P 波雙相，導管穿過三尖瓣進入右心室時 P 波振幅降低而 QRS 波振 幅增大，導管接觸到心內膜時顯示 ST 段呈弓背向上抬高是重要的電極定位指標，迸人肺動脈流出道則 P 波又倒置且 QRS 波幅度減低。依起搏圖形 QRS 波方向調整電極位置直至出現穩定的起搏圖形。 右心室心尖部起搏，在體表心電圖上產生類左柬支傳導阻滯及左前分支阻滯的 QRST 波群，心電軸顯著左偏 (30176。 ~90176。 )， V5~V6 的 QRS 形態可表現為以 S 波為主的寬闊波。右心室流出道起搏，起搏的 QRS 波群呈類左束支傳導阻滯型， II、 III、 aVF 導聯的主波向上，心電軸正常或右偏。右室心尖都是最穩固的部位，通常起搏與感知閱值較為滿意。右室流出道起搏可作為心尖部起搏的一種替代選擇和補充。一般要求起搏閥值應 lmA()。電極導管安置到位后，用一根無菌導線將導管與體外脈沖發生器連接起來，將導管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。乙醇消毒后局部覆蓋無菌紗布包扎。 5．起搏參數調節 (1)起搏頻率：起搏器連續發放脈沖的頻率。 一般為 70~80/min，可按具體情況增減。 (2)起搏閾值：引起心臟有效收縮的最低電脈沖強度，一般低于lmA。為了獲得穩定奪獲，起搏電流常為閥電流的 3~4 倍，心室起搏一般要求電流 3~5mA，電壓 3~6V。 (3)感知靈敏度：起搏器感知 p 波或 R 波的能力。心室感知靈敏度值一般為 1~3mV。 6．記錄術后攝 X 線胸片 1 張，記錄 1 份 12 導聯心電圖。 【 注意事項 】 對于安置臨時心臟起搏器的病人，在圍手術期中應注意以下幾點。 1．搬動病人要小心，防止電極脫開或刺破右心室。 2．穿刺部位應盡量保持清潔，防止 感染。 3．高鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾值，從而減弱起搏效果；而缺氧和低鉀血癥可降低心肌起搏閾值，從而可誘發心室顫動。 4．除顫放電可能損壞起搏器，故每次除顫后應仔細檢查。 5．備好異丙腎上腺素，以防起搏器失效。 6．由于臨時起搏器的終端暴露在外，故必須予以保護以防觸電。