冠狀動脈造影指南-資料下載頁

　　

【正文】 遇到狹窄在不同的角度有較大的不同應考慮偏心狹窄的可能性,寧可相信最嚴重的狹窄也不輕易下正常的診斷。血管重疊冠脈分支很多,而且每個人的變異也很大,因此血管很容易重疊在一起掩蓋病變。冠脈造影的初學者牢記幾個常規投照角度,但熟練的術者不受常規角度的限制,憑經驗能找到最好的角度,最大限度地暴露病變。作者本人的經驗是,在記錄電影前先注射少量的造影劑,看目標血管是否完全暴露,如果不滿意可以調整角度直到滿意為止。另外要結合臨床情況,如果根據患者臨床表現估計冠心病的可能性圖。不同角度投照有利于顯示冠脈病變A RAO位對角支與LAD重疊,雖可見LAD近端不規則,但未見明顯狹窄B加向頭角度后對角支與LAD分開,顯示LAD中段高度狹窄。LAD狹窄得以暴露比較小,一般不需要加頭或腳的投照角度。如果患者臨床表現高度提示冠心病,除常規角度外還要加一些特殊角度,如側位,正位加頭或腳位。冠脈造影的并發癥穿刺動脈局部并發癥（一）動脈閉塞作者在早年從事冠脈造影時曾經遇到多例股動脈閉塞,表現為股動脈和足背動脈搏動消失,皮膚發涼、蒼白,一般沒有肢體疼痛,也不會因缺血而發生壞疽,但患者感患肢無力、發麻,可有間歇性跛行。處理可從動脈內注射尿激酶溶栓,從動脈內注射罌粟堿擴張血管,一般不需手術治療。但如果患者出現明顯的下肢缺血,應請血管外科醫師會診,必要時行股動脈取栓術。（二）血腫腹股溝血腫是介入性冠脈診斷和治療后最常見的并發癥,但也是危害性最小的并發癥,通常是由于壓迫止血不好所致,也可發生于留置動脈鞘后,血液順動脈鞘流到組織中去形成血腫。血腫的大小各異,小的血腫對患者無任何影響,大的血腫甚至可導致失血性低血壓或休克。（三）腹膜后血腫如果股動脈穿刺點較高,越過了腹股溝韌帶,加上術中應用肝素抗凝或應用溶栓治療,可在腹膜后形成血腫。腹膜后血腫的臨床征象兇險,在術后患者突然出現低血壓,伴腰部劇烈疼痛。也有的患者不出現低血壓而以血紅蛋白降低為主要表現,CT和超聲心動圖可見腹膜后片狀血腫,為肯定性診斷依據。一般不需要手術治療,快速補充液體或者輸血后血壓迅速恢復,預后一般較好。（四）假性動脈瘤假性動脈瘤系動脈與其周圍組織中的血腫有異常的交通,動脈血液經異常交通進入血腫內,瘤的頸部一般比較狹小。假性動脈瘤與真性動脈瘤的區別在于前者的瘤壁為血管以外的軟組織,而后者的瘤壁為動脈壁。假性動脈瘤一般繼發于介入性診斷或治療后腹股溝大血腫,數天后血腫消退但遺留一搏動性包塊,聽診可聞及吹風樣血管雜音。切實有效的股動脈壓迫止血是預防假性動脈瘤的有效措施。由于冠脈造影已廣泛采用5F或6F動脈鞘,冠脈造影引起的假性動脈瘤已很少見。假性動脈瘤主要見于冠脈介入治療后,因冠脈介入治療常用8F以上的動脈鞘,尤其是冠脈旋切術。過去假性動脈瘤常用手術治療,現在已認識到假性動脈瘤的頸部很窄小,只要在外部稍加壓迫就可扭曲其頸部中斷其血流,血流停止假性動脈瘤內的血液會逐漸被吸收而痊愈。（五）動脈夾層造成動脈夾層的原因較多,主要與術者經驗不足有關。穿刺針沒有進入股動脈血管腔內,而是刺入股動脈壁,送入的導絲和動脈鞘實際上是插入到動脈壁里。血栓栓塞性并發癥由于導管和導絲都是異物,因此接觸血液后有可能在導管的表面和腔內形成血栓,注射進人體后可產生血栓栓塞,如冠脈栓塞、腦栓塞,還可能發生其他動脈的栓塞。最常見的是腦栓塞和周圍動脈的栓塞,冠脈栓塞已很少見。腦栓塞的并發癥不難識別,多數發生在操作中間,如栓塞較大患者可突然發生意識障礙和肢體癱瘓,但大多數患者的栓塞較小,意識障礙不重,運動障礙局限而且輕。周圍動脈栓塞一般也不嚴重,可能與血栓較小有關。最嚴重,也是最難治療的周圍動脈栓塞是粥樣硬化斑塊栓塞。在我院500多例冠脈造影和PTCA病例中,發生了2例粥樣硬化斑塊栓塞,%,與Drost和Clot報道的發生率非常接近,%%。我們2例患者的主要癥狀是,第1例患者在豬尾導管退出后突然發生腰部和雙下肢麻木和劇烈疼痛,軀干和雙下肢皮膚出現紫色花紋,腳趾和腳跟皮膚發紫更明顯,但股動脈和脛后動脈搏動均存在,說明不是主要動脈栓塞。經抗凝,溶栓和擴血管治療后軀干和大腿的紫色花紋逐漸消退,但在紫色花紋的中心出現皮膚壞死,腳趾和腳跟逐漸呈紫黑色。經過大約2個月,腳趾和腳跟的壞死皮膚結痂脫落而痊愈。第2例患者的情況較第1例患者嚴重,也出現了同樣的臨床表現,雖經上述治療但雙足趾發生壞死。我們過去對此認識不足,以為是血栓栓塞,但現在認識到這是一種粥樣硬化栓塞。當導管在腹主動脈內行走時可能將腹主動脈壁上的粥樣硬化物質刮下來,這些粥樣硬化物質就像下雨一樣被沖向雙下肢。由于栓塞物質很細小,不堵塞較大的動脈而是堵塞小動脈,但后果卻是很嚴重的,患者往往發生足趾壞疽,在西方有人稱之為“垃圾足”（trash foot）。真正的病名是粥樣硬化性栓塞（atheromatous embolization），主要發生于腹主動脈有明顯動脈粥樣硬化的患者,誘發因素有:心血管導管操作、腹腔手術、抗凝和溶栓。正像我們2例患者一樣,在導管操作時可能將動脈粥樣硬化物質刮下。最近報道,抗凝和溶栓也可造成粥樣硬化栓塞。通常在粥樣硬化物質表面有一層血栓覆蓋,抗凝和溶栓可影響其表面血栓的形成或溶解血栓,使粥樣硬化物質脫落。診斷要點是,突然發生軀干和雙下肢劇烈疼痛和紫色花紋、足趾壞疽,但股動脈,足背動脈和脛后動脈搏動并不消失。動脈粥樣硬化性栓塞還可并發急性腎功能衰竭、中風、心肌梗死和消化道出血。動脈粥樣硬化性栓塞的治療與其他動脈栓塞不同,可以用血小板抑制劑,低分子右旋糖苷和血管擴張劑,但不能用抗凝劑和溶栓藥,手術為根治性治療方法。血栓栓塞并發癥重在預防。如果注意了以下一些操作步驟,可以大大降低血栓栓塞的發生率:①適當地應用肝素,一般25003000U；②在降主動脈內用肝素生理鹽水反復抽吸沖洗,以防將血栓帶入升主動脈內,因為腦栓塞和冠脈栓塞的嚴重性要明顯大于下肢動脈栓塞；③導管永遠帶著J導絲前進,作者認為這項措施是非常重要的,既可以避免損傷血管,還可以避免將動脈粥樣硬化物質刮下；④盡量避免將導管或導絲送入頸動脈,這就要求術者在透視下送導管和導絲過主動脈弓。另外,在術前要對危險性有一定的估計。腦血栓一般多發生在老年人,因此在操作時就要比較輕柔。血栓栓塞并發癥的治療主要根據患者當時的情況。冠脈栓塞后如發生急性心肌梗死,應迅速采取一切方法開通閉塞的冠脈,如溶栓、PTCA、急診旁路手術。但采取上述治療要根據患者的情況,權衡利弊,冠脈栓塞后沒有明顯的癥狀或梗死面積小,應采取保守治療,大面積心肌梗死則應不失時機采取再通治療,否則后果很嚴重。冠脈口夾層左主干夾層是很危險的并發癥,患者可突發心肌梗死甚至突然死亡,作者在悉尼進修時曾見到2例左主干夾層,1例患者發生急性廣泛前壁心肌梗死,急診搭橋手術后存活,另1例患者很快發生胸痛、心動過緩、心臟停搏而死在手術臺上。很多醫生認為這主要是PTCA的并發癥,因為輸送球囊導管時有時需要將指引導管用力插入到左主干內（deep seat）以加強支持。但左主干夾層也可發生于普通冠脈造影。當造影導管深入到左主干內,管尖與左主干不同軸而是對著左主干壁,用力注射造影劑容易發生夾層,這時應在后前位將導管稍微退出,使導管與主干同軸。另外注射造影劑也有技巧,應先慢后快,先慢是注射少量造影劑使導管尖脫離左主干壁,然后快速注射以使冠脈顯影。如果左主干有動脈粥樣硬化斑塊,則產生夾層的機會更大,因此無論在造影或是PTCA時都應注意左主干內有無動脈粥樣硬化斑塊、鈣化、造影劑滯留,如果有斑塊應注意避開。有左主干狹窄時應注意注射造影劑不要太用力。有時左主干非常窄,以致導管嵌頓于左主干。在任何冠脈操作前都要保證冠脈的壓力與主動脈的壓力一致,這說明導管尖“游”在冠脈腔內。如果出現左室壓力圖形,說明導管嵌頓；如果壓力波幅變小,說明導管尖頂住了冠脈壁,或是頂住了斑塊、血栓等物質。反復調整導管的位置有時奏效,有時不僅不會減少夾層的機會,反而會因為導管反復進出左主干而造成夾層。作者的做法是,只要肯定為左主干狹窄,即使發生左室圖形也不再調整導管位置,很快做完LAO和RAO2個投照角度的造影后退出導管。因為心臟外科醫師并不關心左主干的病變特點,而更關心與搭橋有關的LAD和LCX的長度和直徑。發生夾層后也不要驚慌失措,如果有冠脈旁路手術條件,應及時手術。如果沒有手術條件但有PTCA的設備和技術,也可先在左主干內置入支架,擇期手術。指引導管與造影導管的區別兩者基本上一樣，造影導管和導引導管的最大區別是：導引導管的內徑比造影導管大（材料工藝不同）。所以相同尺寸的導引導管能容納球囊等器械，而造影導管就不能。再者，兩者的價格相差幾倍。還有，在操作的時候，因為導引導管比造影導管管壁薄且軟，所以操作要比造影導管稍微難一些（細微的差別）。如果單純造影的話，就不需用導引導管。下面回答你的問題，導引導管的末端是和Y閥連接的，導引導絲從Y閥的一個口進入導引導管（球囊導管也是沿著導絲從該口進入導管），三聯三通和Y閥的另外一個頭連接。答：是的，分為兩個入路，一個是進器械（導絲，球囊，支架），一個是造影劑，最終合為一，所以操作跟造影兩不耽誤，同時進行。導引導絲的標準長度是175cm，這是導絲的標準；不同廠家的導絲區別在于導絲的硬度、通過性、跟蹤性等，而長度和直徑都是這個尺寸。答：這里沒有所謂標準不標準，只有基本或常用的概念。通常最常用的就是175CM， 的導絲，但是也有長度190CM，300CM 的導絲。，根據不同需要選擇不同的導絲。導絲在術中基本是不會更換的（除非出現特殊情況，如通不過CTO病變需更換更硬的導絲等）。答：根據病變的特征與術者的心態可以隨時更換。這里并沒有特殊情況，該換導絲就得換導絲。如果在分叉病變的時候，第一跟導絲置入分支的是焊接型的話，而且要進行CRUSH TECHINQUE 的話，你只能換纏繞型的導絲置入分支，把焊接型的置入主支。因為CRUSH 后把置入分支的導絲回撤的時候，焊接型的很容易斷裂。再者，做CTO 的時候，硬導絲通過病變后通常要更換普通的軟導絲，以防止硬導絲導致血管遠端穿孔。在將導引導管送達冠脈口的過程中，導絲是突出于導管23個cm的（導絲在前面，導管在后面），因為導絲相對柔軟，防止損傷血管壁；在導絲和導管到達主動脈弓附近時，導絲縮回導管內（不露頭了），然后依靠導管的形狀和術者技巧將導管送達冠脈口（有時候還要深插）在這段過程中，導管是在前面，導絲在導管里面的。答：導絲先行于導管是最基本的操作，為的是防止導管頭端在推送過程中損傷血管壁，再者，如果血管迂曲的話，沒有導絲在前引導，導管是如何也不能通過的。并不是導管到主動脈弓附近的時候導絲縮會導管內，而是導絲首先要到達主動脈竇底以后，導管順著導絲到成功達竇底，然后回撤導絲，操縱導管掛冠脈。第一，有一種叫做multipurpose的導管，是不是這種多功能的可以不用更換，一次置入既可用于左冠又可用于右冠呢？答：是的，multipurpose導管顧名思義，是多用途導管。作完左冠，順時針旋轉，掛右冠。用multipurpose也同時做雙側頸動脈，雙側腎動脈，雙側髂動脈造影。第二，有的時候需要同時雙側造影，那么這種情況下怎么“同時”雙側造影呢？難道同時置入兩個造影導管？疑惑。答：是的，同時置入兩根導管。通常選用雙側股動脈，雙側橈動脈；或者一側橈動脈，一側股動脈。每個入路各自掛相應的冠脈，剩下操作跟普通造影一樣。冠脈造影時順時針轉動導管，導管頭端怎么轉經橈動脈行冠狀動脈造影，左冠造影結束，順時針轉動導管，導管頭端就會轉向右冠方向，請問：導管頭端是劃著主動脈前壁還是后壁到右冠的呢？導管是劃著主動脈前壁順鐘向走的。這個問題我開始學介入時也是思考了一段時間，后來自己在體外試了一下才搞懂：，做完左冠，順時針旋轉導管，管子頭都是從主動脈前壁轉至右冠，逆時針旋轉導管頭容易縮回來，到不了竇底。，這樣你轉導管時很容易進入開口異常的右冠，逆時針可能性太小了。不過想起南轅北轍了，呵呵，你要是一直轉估計也能到。，順時針轉反而不能到達右竇，可以試試逆時針。 LCX雙開口的問題，如果先進LCX，順時針旋轉可進LAD，因為LAD靠前。，比如LAD需要增加主動支撐力，可考慮逆時針旋轉然后送入導管，可增加支撐力，操作要輕柔，且最好球囊在前。LCX相反我也是這么認為的，但是有的書上寫的順時針還是逆時針轉，越看越糊涂了。比如說lad和lcx雙開口，如果看到了lcx后想看lad，那就是逆時針轉動；如果看到了lad后想看lcx，那就順時針轉動。書上寫錯了，估計作者都沒有搞明白，也誤導了我很長時間，你用個導管在體外試一下就知道了！問題的關鍵點在于參照的鐘表面的判定。一般來說，從操作者的角度考慮，可以設想虛擬的鐘表面位于導管頭端面向尾段（操作段），換種說法，可以假想使用導管推送一個鐘表面（面向尾段）至主動脈根部。在前送導管過程中，鐘表面的方向也不斷變化：一開始鐘表面位于患者頭部面向足部（導管尾段），過主動脈弓時則鐘表面面向患者的左側（導管尾段），進入升主動脈后鐘表面面向患者的頭部（導管尾段）。但是不論怎么變化，導管頭段和導管尾段（操作部）的轉動方向肯定是一致的，我們在談論導管結構時所說的導管扭控性就與這相關。換句話說，導管尾段如果是順時針旋轉，則導管頭段也必然是順時針方向旋轉。之所以會有這種疑惑，部分原因在于影像是三維立體結構的二維反映，也就是影像只能反映上下左右，而不能反映前后位置的變化。在體位一定的情況下，我們唯一需要想象確定的就是導管的前后指向，以與冠脈開口同軸。具體到所討論的問題，導管從患者左方順時針旋轉，只能是首先經過主動脈前壁到右冠口，這與動脈入路、著力點、主動脈迂曲走行等毫不相干，因為那些因素至多只能影響扭力的傳送而不可能改變扭力的方向。另外一點，前降支開口一般偏前上，回旋支開口一般偏后下，理解了上面所說的，怎么調整導管進前降支或回旋支開口就不成問題了。冠造時，多功能造影管做完左冠，順時針轉，當頭端指向矢狀位時再輕輕的轉一下并有上提的動作，多功能造影管就可彈進右冠，先輕輕的冒一下煙看有沒有超選進小支，若有，拔出造影管，再從新來，但方向從逆時針轉往往很容易成功。從冠狀竇解剖來說： 當術者面對病人時，右竇在正面，左竇在術者