原發性肺癌診療規范-資料下載頁

　　

【正文】 患者，可根據患者的 評分選擇含鉑雙藥或者單藥治療方案。對于驅動基因陰性的患者，應優先考慮化療，對于無驅動基因且組織學類型為鱗狀細胞癌的患者，可選擇使用阿法替尼（表）。對于含鉑兩藥聯合化療靶向治療失敗后的患者可選擇抑制劑。（）三線藥物治療：可選擇參加臨床實驗，三線治療也可選擇單藥口服。目前三線治療有循證醫學證據支持的藥物有安羅替尼。表 非小細胞肺癌常用的二線治療方案治療方案劑量用藥時間時間及周期多西他賽第天天為個周期培美曲塞（非鱗癌）第天天為個周期阿法替尼（鱗癌）次天次天奧西替尼（）次天次天.不能手術切除的的藥物治療推薦放療、化療聯合，根據具體情況可選擇同步或序貫放化療。同步治療推薦化療藥物為依托泊苷聯合順鉑（）或卡鉑（）、培美曲塞聯合順鉑或卡鉑、紫杉醇或多西紫杉醇聯合鉑類。序貫治療化療藥物為順鉑依托泊苷，順鉑紫杉醇，順鉑多西他賽，順鉑或卡鉑培美曲塞（非鱗非小細胞肺癌）。多學科團隊討論評價誘導治療后降期患者手術的可能性，如能做到完全性切除，可考慮手術治療。的圍手術期藥物治療術后輔助化療：完全切除的Ⅱ～Ⅲ期，推薦含鉑雙藥方案術后輔助化療個周期。輔助化療始于患者術后體力狀況基本恢復正常，一般在術后～周開始，最晚建議不超過手術后個月。新輔助化療：對可切除的Ⅲ期可選擇含鉑雙藥，～個周期的術前新輔助化療。應及時評估療效，監測并處理不良反應，避免增加手術并發癥。手術一般在化療結束后～周進行。術后輔助化療應當根據術前分期及新輔助化療療效，有效者延續原方案或根據患者的耐受性酌情調整，無效者則應當調整治療方案。建議圍手術期化療共進行個周期。的藥物治療（）一線治療方案：～局限期小細胞肺癌推薦肺葉切除術肺門、縱隔淋巴結清掃術，術后輔助化療。 超過～局限期小細胞肺癌推薦放、化療為主的綜合治療。化療方案推薦依托泊苷聯合順鉑（）或依托泊苷聯合卡鉑（）方案。廣泛期小細胞肺癌推薦化療為主的綜合治療，有局部癥狀或伴腦轉移者推薦在化療基礎上聯合放療或其他治療方法。化療方案推薦、伊立替康聯合順鉑（）、伊立替康聯合卡鉑（）或依托泊苷聯合洛鉑（）方案。（）二線治療方案：一線化療后個月內復發或進展者推薦拓撲替康、伊立替康、吉西他濱、替莫唑胺或紫杉等藥物治療；～個月復發或進展者推薦拓撲替康、伊立替康、吉西他濱、多西他賽、替莫唑胺或長春瑞濱等藥物治療；個月后復發或進展者可選擇初始治療方案。鼓勵患者參加新藥臨床實驗。.肺癌化療的原則（）或的肺癌患者不宜進行化療。（）白細胞＜，中性粒細胞＜、血小板＜，紅細胞＜、血紅蛋白＜的肺癌患者原則上不宜化療。（）肺癌患者肝、腎功能異常，實驗室指標超過正常值的倍，或有嚴重并發癥和感染、發熱、出血傾向者不宜化療。（）在化療中如出現以下情況應當考慮停藥或更換方案：治療周期后病變進展，或在化療周期的休息期中再度惡化者，應當停止原方案，酌情選用其他方案；化療不良反應達～級，對患者生命有明顯威脅時，應當停藥，下次治療時改用其他方案；出現嚴重的并發癥，應當停藥，下次治療時改用其他方案。（）必須強調治療方案的規范化和個體化。必須掌握化療的基本要求。除常規應用止吐藥物外，鉑類藥物除卡鉑外需要水化和利尿。化療后每周次檢測血常規。（）化療的療效評價參照實體瘤療效評價標準或療效評價標準。（四）支氣管鏡介入治療隨著支氣管鏡在臨床應用的日益普及，對不能手術和放療的患者，以下局部治療手段可作為治療選擇，各種支氣管鏡介導的激光、高頻電刀、射頻消融、氬等離子體凝固術（ ，）、微波、激光、光動力治療、冷凍、氣道支架、球囊擴張、黏膜下或瘤體內藥物注射等技術，實施支氣管腔內介入治療必須嚴格掌握適應證，明確治療目的，客觀評估擬采用的某項治療技術能否實現預期目標，并在有條件的醫院開展治療。.對于腔內息肉樣腫瘤，可行圈套器直接套取切除或進行二氧化碳凍切，腫瘤根部則行。.對于管壁浸潤型，一般在切除腔內腫瘤后，可再行光動力治療，而后有外照射禁忌的情況下可以考慮放射性粒子治療。.對于不能手術和拒絕手術的中央型氣道狹窄患者，可考慮內鏡下腔內介入治療。包括熱消融（高頻電刀、射頻消融、微波、激光等）、光動力治療、冷凍、氣道支架、黏膜下或瘤體內藥物注射等技術。.對于經過常規治療不能緩解的氣道狹窄和氣道瘺，應采取內支架置入治療為主的方法，氣道內支架可分金屬支架和非金屬支架種，根據有無被膜，金屬支架可分為被膜支架和非被膜支架（裸支架）。非金屬支架又可分為硅酮支架、塑料支架等。.如果病變遠端肺功能喪失，或病變同時阻塞小氣道，應慎重選擇內鏡下介入治療方法：選擇個體化支氣管鏡腔內介入治療方法十分重要，同時需在多學科討論下，結合擬用技術的設備性能、人員條件等。理想的治療方式是多種手段聯合應用，比如熱凝治療或凍切清除腔內大塊病變，凍融治療清除基底部病變等。（五）的分期治療模式.Ⅰ期患者的綜合治療（）首選外科手術治療，包括肺葉切除術加系統性肺門和縱隔淋巴結清除術，可采用 、機器人手術等微創或開胸術式。（）對于高齡或低肺功能的部分Ⅰ期 患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術加系統性肺門、縱隔淋巴結清除或采樣術。（）完全切除的Ⅰ、Ⅰ期肺癌患者不推薦常規應用術后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。（）切緣陽性的Ⅰ期肺癌推薦再次手術，任何原因無法再次手術的患者，推薦術后聯合放療。（）對于有嚴重的內科合并癥、高齡、拒絕手術的患者可采用立體定向放射治療（）。.Ⅱ期患者的綜合治療（）首選外科手術治療，肺葉切除術加系統性肺門和縱隔淋巴結清除或采樣術。（）對高齡或低肺功能的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術加系統性肺門和縱隔淋巴結清除或采樣術。（）完全性切除的Ⅱ期 患者推薦術后含鉑兩藥輔助化療。（）當腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時應當行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上、下緣各，受侵肋骨切除長度至少應當距腫瘤。（）切緣陽性的Ⅱ期肺癌推薦再次手術，任何原因無法再次手術的患者，如果患者身體許可，建議采用術后同步放化療。放療應當盡早開始。.Ⅲ期患者的綜合治療局部晚期是指分期為Ⅲ期的患者。多學科綜合治療是Ⅲ期的最佳選擇。局部晚期分為可切除和不可切除大類。（）可切除的局部晚期包括①對于或患者，推薦接受手術輔助化療或根治性放化療，并可以考慮接受新輔助治療。②期單組縱隔淋巴結腫大并且直徑＜ 或兩組縱隔淋巴結腫大但沒有融合，并且預期能完全切除的病例，推薦開展多學科（）討論，推薦新輔助化療放療手術、或者手術化療放療的治療方案。對于突變陽性的患者，采用手術輔助性治療術后放療。推薦行術前縱隔鏡、 或超聲內鏡引導下細針穿刺活檢術（ ，）檢查，明確 分期后行術前新輔助化療或新輔助放化療，然后行手術治療。而對于多站淋巴結轉移、同時預期可能完全切除的患者，由于復發風險較單站明顯升高，因此首先推薦根治性同步放化療；同時也可以考慮采用新輔助化療放療手術輔助化療術后放療的綜合治療方案。而對于突變陽性的患者，同樣推薦可以接受手術聯合輔助性治療術后放療。③Ⅱ～Ⅲ期的，基于和研究中靶向藥物輔助治療獲益的數據，因此推薦對于Ⅱ～Ⅲ期的非鱗、～患者進行突變檢測。（）不可切除的局部晚期包括①部分Ⅲ（）期患者，影像學檢查提示縱隔融合狀腫大淋巴結，縱隔鏡、或檢查證實為陽性的，須經胸部腫瘤討論后明確為不可切除患者。②ⅢⅢ的患者。③不可切除的局部晚期 ，如～分，則推薦首選治療為同步化放療。.Ⅳ期患者的綜合治療Ⅳ期患者在開始治療前，應先獲取腫瘤組織進行、和基因的檢測，根據以上基因狀況決定相應的治療策略。Ⅳ期 以全身治療為主要手段，治療目的是提高患者生活質量、延長生存期。（）孤立性腦、腎上腺及肺轉移的Ⅳ期 患者的治療①孤立性腦轉移而肺部病變又可切除的患者，腦部病變可手術切除或采用立體定向放射治療，胸部原發病變則按分期治療原則進行。②孤立性腎上腺轉移而肺部病變又可切除的患者，腎上腺病變可考慮手術切除，胸部原發病變則按分期治療原則進行。③對側肺或同側肺其他肺葉的孤立結節，可分別按個原發瘤各自的分期進行治療。（）Ⅳ期 患者的全身治療①基因敏感突變的Ⅳ期患者推薦一線治療，融合基因陽性患者推薦克唑替尼一線治療，融合基因陽性患者推薦克唑替尼一線治療。②基因、和融合基因陰性或突變狀況未知的Ⅳ期患者，如果 評分為分，應當盡早開始含鉑兩藥的全身化療。對不適合鉑類藥物治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯合方案化療。③ 評分為分的晚期患者應給予單藥化療，但對 評分＞分的患者不建議使用細胞毒類藥物化療。④對于老年患者，證據不支持將年齡作為選擇化療方案的唯一依據，須結合臟器功能指標及 狀態綜合評估。臟器功能指標符合化療條件， 分的患者仍然可以考慮含鉑兩藥方案， 分的患者考慮單藥化療；嚴重臟器功能障礙者及 分以上者不建議進行全身化療。⑤二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞、抑制劑納武利尤單抗（）和。基因敏感突變的患者，如果一線和維持治療時沒有應用，二線治療時應優先應用；推薦奧希替尼單藥治療耐藥、發生 突變陽性的患者；對于突變陰性融合陰性的患者（包括非鱗癌和鱗癌），基于抑制劑納武利尤單抗顯著優于化療的療效和安全性，二線治療應優先推薦使用納武利尤單抗治療。⑥ 評分＞分的Ⅳ期患者，一般不能從化療中獲益，建議采用最佳支持治療。在全身治療基礎上針對具體的局部情況，可以選擇恰當的局部治療方法以求改善癥狀、提高生活質量。⑦二代測序技術（）目前已經在臨床得到較多應用，對于一線治療進展后有條件的患者推薦使用該方法，輔助判斷分子靶向藥物的耐藥機制，并指導下一步治療。（六）的分期治療模式 的分期一直沿襲美國退伍軍人肺癌協會（ ’，）的二期分期法，主要基于放療在小細胞肺癌治療中的重要地位。 分期系統適用于選出適合外科手術的～期患者。臨床研究應當首先使用分期系統，因其能更精確地評估預后和指導治療。～局限期系統分期檢查后提示無縱隔淋巴結轉移的～局限期推薦：手術輔助化療（方案或方案，個周期）。如系統分期檢查仍無法明確是否有縱隔淋巴結轉移，可行縱隔鏡、超聲內鏡或病理檢查手段以排除潛在的縱隔淋巴結轉移，術后和的患者推薦輔助放療。術后推薦行預防性腦照射。.超出～的局限期化、放療聯合，達到疾病控制（完全緩解或部分緩解）者，推薦行。（） ～分：優先選擇同步化放療；如患者無法耐受同步放化療，序貫化放療也是可行的選擇。（）所致的 ～分：應充分綜合考慮各種因素，謹慎選擇治療方案，可考慮單藥化療或減量聯合的化療方案。如果治療后 評分能達到分以下，可考慮給予序貫放療，如果 評分仍無法恢復至分以下，則根據具體情況決定是否采用胸部放療。（）非腫瘤所致的 ～分：原則上給予最佳支持治療。.廣泛期 ～及所致 的患者應采取化療為主的綜合治療。一線推薦方案或方案、方案、方案化療個周期，非腫瘤所致的 患者給予最佳支持治療。（）無局部癥狀、無腦轉移的患者：如一線化療達到的患者可行胸部放療。初始治療有效后復查無腦轉移的患者，應給予。（）有局部癥狀的患者：應在一線化療的基礎上擇期對有癥狀的情況進行局部治療，如伴上腔靜脈綜合征或阻塞性肺不張或脊髓壓迫的患者可擇期給予局部放療；伴骨轉移的患者除擇期的局部姑息外照射外，必要時還可對有骨折高危的部位進行局部骨科固定。初始治療有效后復查無腦轉移的患者，也應給予。（）伴腦轉移的患者：除一線全身化療外，還推薦進行全腦放療。初始治療達到完全緩解或部分緩解的患者可行胸部放療。如果腫瘤體積較小（直徑＜），或顱內寡轉移，或為全腦放療后復發的轉移灶，瘤灶位置較深，患者一般情況差，無法耐受常規放療或手術的患者可選用立體定向放射治療（）。（）復發耐藥進展患者的后續治療：一線化療后復發或進展者推薦進入臨床實驗。個月內復發或進展者推薦拓撲替康、伊立替康、吉西他濱、紫杉醇單藥化療或單藥聯合免疫治療。個月后疾病復發者可選擇初始治療方案。（七）姑息治療姑息治療是一種特殊的治療方式，通過控制疼痛、緩解癥狀以及提供精神與社會方面的支持，使罹患疾病而面臨死亡威脅的患者及家屬提高及改善其生活質量。在我國，隨著人口老齡化進展和癌癥發病率、死亡率等預期升高，需要姑息治療的人數也在大幅增加，因此，提供符合、標準的姑息治療已變得越來越重要。姑息治療包括對癌癥患者機體、精神、心理和社會需求的處理。癌癥一經診斷及癌癥的早期即可啟動姑息治療，并可隨著患者需求的不斷變化而做出相應的調整。研究表明，早期引入姑息治療不僅可以提高晚期癌癥患者的生活質量，而且還可以提高其生存率，并能減輕護理人員的抑郁和壓力評分，有充分證據表明姑息治療和標準抗癌治療聯合或作為治療的焦點會給患者和照顧者更好的結局，因此，對于任何轉移性癌癥的患者和（或）高癥狀負擔的患者，在治療早期就應該考慮聯合標準抗癌治療和姑息治療。對于肺癌患者來說，姑息治療包括采取姑息手術、化療、放療、內分泌治療、靶向治療、免疫治療和（或）其他可緩解患者癥狀的手段，如疼痛和呼吸困難。患者的舒適度是各治療階段需要優先考慮的問題。如果醫師和患者都認為治療已不能延緩或阻止癌癥的進展，則可考慮臨終關懷。姑息治療的目的是緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質量。所有肺癌患者都應全程接受姑息醫學的癥狀篩查、評估和治療。篩查的癥狀既包括疼痛、呼吸困難、乏力、厭食和惡液質、惡心嘔吐、便秘、腹瀉等常見軀體癥狀，也應包括睡眠障礙、焦慮抑郁、譫妄等心理問題。生活質量評價應納入肺癌患者的整體評價體系和姑息治療的療效評價中。推薦采用歐洲癌癥研究與治療組生活質量測定量表（ ， ）（）中文版進行整體評估，還可采用生活質量測定量表 篩查和評估肺癌患者的常見癥狀。五、預后肺癌（包括非小細胞肺癌與小細胞肺癌）患者的預后是由患者綜合的臨床病理特征決定的，根據現有的研究結果，腫瘤臨床病理分期，患者身體健康狀況、年齡及性別都是重要的預后因素；此外某些生化指