[醫學]艾滋病職業暴露預防手冊-資料下載頁

　　

【正文】 患或利托那韋或Kaletra。當職業暴露情況嚴重時，為達到有效的預防HIV感染發生的目的，可以選擇強化方案，三藥的聯合具有更強大的抗病毒活性，并可防止因暴露源病毒對某一類藥物耐藥而發生的預防失敗。但是應該注意的是盡量不與EFV、NVP或ABC聯合，因為這三種藥物發生嚴重反應的機會相對較多，且最容易發生在用藥的第一個月。5暴露后什么情況下考慮用藥預防？由于HIV職業暴露預防性用藥存在一定的風險，例如藥物對肝、腎、胰腺、骨髓等臟器有一定的毒副作用，某些人可能反應很大，此外，還有個體是否耐受、能否堅持服藥28天、藥物預防效果不可能達到百分之百等，所以決定是否預防用藥應持慎重態度。如果感染HIV的危險性很小，例如完整的皮膚接觸到污染的血液（血液中病毒載量較低，專家評估暴露與暴露源的級別均是1級）時，一般不建議使用預防藥物，因為用藥結果很可能會是弊大于利。而在暴露面積較大，較深，即使暴露源的病毒載量較低，也要考慮采用基本用藥方案（2種預防用藥）。當暴露情況嚴重，暴露源的病毒載量較高，專家評估暴露與暴露源的級別均是2級時，可能需要強化用藥（3種預防用藥）。因此，臨床實踐中決定是否預防用藥，是用2種還是用3種抗病毒藥物等，應由有經驗的醫生與被暴露者共同分析討論包括暴露與暴露源級別、感染的危險度以及用藥利弊等，最后由被暴露者根據自己的情況（例如有的被暴露者是孕婦或處于哺乳期等），做出是否用藥的選擇和決定。下面是根據不同的職業暴露情況進行預防性用藥的推薦方案*。暴露級別暴露源級別推薦用藥方案1級1級不使用PFP2級基本用藥2級1級基本用藥2級強化用藥3級1級或2級強化用藥2級或3級不明基本或強化用藥* 上表的HIV職業暴露后預防用藥方案供參考，是否使用預防藥物和使用何種用藥程序由職業暴露者本人根據利弊比較做出決定。5暴露源感染狀態不明如何預防？如果職業暴露時暴露源的HIV感染狀態或暴露級別不明，暴露后預防應結合臨床病歷、流行病學資料、暴露的類型來分析暴露源為HIV抗體陽性的可能性。如果分析表明有HIV傳播的可能性，但尚未對暴露源進行HIV檢測，那么就應該開始實施基本用藥方案，等暴露源的HIV檢測結果明確后，如果暴露源被證實為HIV陰性，應終止預防服藥；如果暴露源被證實為HIV陽性，應重新評估暴露的危險性并根據評估結果調整或修改預防用藥方案。5哪些情況暴露不會導致HIV感染由于職業暴露而導致的HIV感染的概率是很小的，并不是每一次職業暴露都會導致HIV感染的發生，許多情況下可以不必過度緊張擔心，如：（1） 經證實接觸的可疑血液或體液為HIV陰性；（2） 完整無損皮膚或無新鮮流血的陳舊性傷口等接觸HIV陽性血液、感染性體液；（3） 完整無破損皮膚或無新鮮流血的陳舊性傷口等接觸HIV陽性血液、感染性體液且及時沖洗消毒后；（4） 完整粘膜或皮膚粘膜結合部短時接觸少量、低滴度（如HIV血漿濃度低于1500拷貝/毫升）HIV陽性血液或感染性體液；（5） 接觸HIV感染者或艾滋病人的尿液、汗液、淚液、乳汁、糞便。類似上述情況的HIV暴露是不會導致感染的。5暴露后哪些情況感染風險較低？醫務人員在工作中發生以下幾種職業暴露情況，如能及時局部沖洗消毒處理，受到HIV感染的可能性較?。海?） 完整皮膚較大面積和較長時間接觸HIV陽性血液、感染性體液；（2） 淺表皮膚被HIV污染器具碰撞致無出血性輕微刮擦傷；（3） HIV污染的實心針（如手術縫合針等）刺傷表皮且無出血；（4） 皮膚粘膜輕微損傷后接觸潛伏期感染者、血漿HIV病毒載量低者、正接受抗病毒藥物治療且未產生耐藥性者的血液、感染性體液，或離體時間很長（如24小時）的HIV陽性血液、體液。60、暴露后哪些情況感染風險較高？醫務人員在工作中發生以下幾種職業暴露情況，則受到HIV感染的風險較大，應予以高度重視：（1） 醫務人員本身的皮膚粘膜破損或不完整，如炎癥、皸裂，深而大的針刺傷和切割傷所致新鮮出血性傷口等，接觸HIV陽性血液或感染性體液，特別是接觸早期急性期HIV感染者或晚期艾滋病人的血液或感染性體液；（2） 含HIV血液或感染性體液的空心針具（如注射器、穿刺針等）深度刺傷皮膚或造成動、靜脈穿透傷；（3） 皮膚表淺傷，但接觸HIV陽性血液或感染性體液的時間長或面積大；（4） HIV陽性血液或感染性體液體內直接注入醫務人員體內等。6什么是暴露后HIV監測和隨訪？為了減低HIV職業暴露的危害，保證身心健康，凡是HIV職業暴露的人員都應定期接受HIV血清學監測、隨訪和咨詢。HIV監測HIV職業暴露發生后，應立即抽取被暴露者的血樣作HIV抗體本底檢測，以排除是否有既往HIV感染；如檢測結果陰性，不論經過危險性評估后是否選擇暴露后預防用藥，均應在事故發生后第6周、3個月、6個月和12個月時分別抽取血樣檢測HIV抗體，以明確是否發生HIV感染。有條件情況下，可以采用核酸分析和病毒培養等進行早期診斷。隨訪除監測HIV外，為了及時了解職業暴露者的健康狀況，盡早采取相應的治療措施，降低HIV職業暴露的危害，還應對暴露者的身體情況進行觀察和記錄。如通過觀察暴露者是否有HIV感染的急性期臨床癥狀，可以更正確地估計感染的可能性，及時調整處理措施或用藥方案；另外，通過隨訪還可了解暴露后是否存在除HIV感染以外的其他危險，如外傷、感染引起的敗血癥等，給予相應的治療。隨訪對于選擇了HIV暴露后預防用藥的人員還可以了解藥物的副作用發生情況及身體對藥物的耐受情況，給予及時處理。6暴露后如何知道自已是否感染？要判斷職業暴露后是否發生HIV感染必須進行HIV檢測。目前HIV實驗室檢測包括核酸分析、P24抗原、病毒培養和HIV抗體檢測等，其中最常用為HIV抗體檢測。HIV職業暴露發生后，應立即抽取被暴露者的血樣作HIV抗體本底檢測，以排除是否有既往HIV感染；如檢測結果陰性，事故發生3個月后HIV抗體檢測仍未陽轉，提示職業暴露性HIV感染發生的可能性非常低，但應繼續觀察至12個月；若12月后未出現陽轉，可排除職業暴露后HIV感染。6為何對暴露后預防用藥進行監測？由于暴露后預防用藥有一定毒副作用，包括對肝、腎、胰腺重要臟器及骨髓功能有影響。因此，HIV職業暴露后，如果選擇預防用藥，就應該由具有艾滋病相關治療經驗的醫生對暴露者服藥后情況進行監測，主要監測藥物的毒副反應。最基本的監測是血常規、腎功能和肝功能。在開始服用藥物前，最好做一次包括全血細胞計數、血小板計數、腎功、肝功、尿常規、血生化指標、肌酐等相關指標的基線檢查。如果服用的是ddI和d4T，還應該監測血淀粉酶；如果服用的是IDV，應該監測血糖、尿常規。一般在服藥2周后開始監測，以后每隔一周進行一次監測。如果監測結果出現停藥或換藥的指征，應即停藥或換藥。鑒于所有抗病毒治療藥物均有潛在的毒性，所以對于那些傳播危險性低的暴露應用藥物是不適當的。暴露者在選擇是否用藥時，必須仔細分析感染的危險性與藥物潛在毒性之間的關系，權衡利弊，做出決定。6為何暴露后用藥可預防感染？急性HIV感染的一些資料已經顯示，HIV從局部到全身的感染需要一段時間，在此期內使用抗逆轉錄病毒藥物可阻止病毒的復制。在一個用猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型中發現，在黏膜暴露于游離的病毒后24小時內，SIV只感染注射局部的樹突狀細胞，而在24～48小時后，這些感染的細胞轉移到局部的淋巴結，在5天內可以在周圍的血中查到病毒?；谏厦娴脑?，HIV暴露后應盡可能早使用抗逆轉錄病毒的治療，通過限制靶細胞或淋巴結中病毒的復制而阻止HIV全身的感染。6什么是暴露后預防用藥最佳時間？暴露后預防開始的時間越早，降低體內HIV復制和消滅活病毒的機會就越好。很多專家推薦最好在暴露后1～2小時，最長不超過24小時內用藥；動物實驗研究顯示在暴露后24～36小時開始服藥將無預防作用。不過，美國CDC仍推薦對情況嚴重的職業性暴露，即使暴露后1～2周仍應該預防用藥。6暴露后預防用藥療程多長？職業暴露后預防的療程一般為28天。在動物實驗中發現一個4周的療程可以阻止所有治療動物的感染。如果服藥過程中減少3～10天藥物，其保護作用將會減低和不完全。6暴露后藥物預防效果如何？雖然暴露后有些藥物可以預防HIV感染，但并不是100%有效。有資料報道，服用藥物后可以減少81%的危險。目前國外已經至少有21例預防失敗的報道，所以在工作中最重要的是盡量減少暴露。6影響暴露后用藥失敗原因有哪些？影響暴露后用藥失敗的原因有：（1） HIV有多種亞型，如果暴露于一個耐藥的HIV病毒株，預防用藥可能失?。唬?） 在暴露嚴重的情況下預防可能失敗。動物實驗已經證實，大量病毒接種預防的有效性會減低；（3） 從藥物預防暴露后HIV感染的機制可見，用藥開始時間延遲，病毒已經在靶細胞內大量繁殖或病毒已經在外周血中出現，藥物的預防作用會減低。（4） 因不能承受藥物副作用或其他原因而導致沒有堅持全程28天服藥或服藥劑量不足，預防用藥的效果也會減低。6如果暴露者是孕婦怎么辦？如果職業暴露者正在懷孕期間，應該慎重考慮孕婦和胎兒的情況。有些藥物應該避免在孕婦中使用，在動物實驗中已經被觀察到AZT、ABC、施多寧有致畸作用，ddI和d4T有致命性乳酸酸中毒的報道，佳息患有引起高膽紅素的可能，因此需仔細評估暴露后的危險性是否需要選擇預防用藥；如果選擇預防用藥還要考慮藥物對胎兒的影響。70、暴露后用藥有哪些不良反應？有資料顯示，幾乎50%的職業暴露者服藥后有些不良反應如：惡心、不適、頭痛、食欲減退等；約有33%的人因為不良反應而停止用藥。在三聯方案中，副反應的發生率和中斷治療者比兩聯方案更常見。HIV職業暴露后預防用藥最嚴重的副作用有腎結石、肝炎、全血細胞減少癥等。已有1例因用維樂命（NVP）發生暴發性肝衰竭而進行了肝移植。從1997年～2000年，美國FDA已經接到22例在HIV職業暴露后預防用藥時服用維樂命而發生嚴重不良反應的報道。有時開始服用抗HIV藥物前幾天可能產生諸如頭痛、胃腸道綜合征（惡心、嘔吐、腹瀉和消化不良）等較輕的副作用。一般情況下，比較嚴重的副作用（例如使用AZT抑制骨髓生長所導致的貧血和全血細胞減少癥，在健康人身上是很少見的）不會在開始服藥的4周內發生，通常這些嚴重副作用出現在長期用藥之后。醫生一般要求被暴露者在服藥期間大量喝水，以防止腎臟結石。具體各種藥物的不良反應有：（1） 雙汰芝主要由AZT引起的，常見的副作用是頭痛，疲勞，胃腸反應，失眠，精神不振；骨髓抑制造成貧血或/和粒細胞減少。當血色素 2000/mm3應該換用其他藥物，而不應該停止抗逆轉錄病毒藥物的應用。（2） 佳息患常見的有虛弱/疲勞，頭疼，惡心、嘔吐，腹痛、腹部不適，腹瀉，口唇和皮膚干燥，失眠，嗅覺異常，藥疹。其次是腎結石，故應該在服藥期間大量飲水，；約10%～15%病人間接膽紅素升高，很少伴有ALT，AST的升高。（3） 維樂命主要的毒副作用是皮疹，發生率約17%，通常為伴有或不伴有瘙癢的斑丘疹，位于軀干、面部和四肢。多數在服藥后的第1個月發生，注意滲出性多形性紅斑（StevensJohnson）綜合癥的發生；其它的副作用包括，發熱、惡心、頭疼；另一個為肝炎，輕重不一。（4） 施多寧主要的毒副作用是中樞神經毒性，發生率約40%。有頭暈、失眠等。建議睡前服藥。通常用藥兩周后緩解，其它還有皮疹，嚴重皮疹在5%之內。（5） ddI外周神經炎，發生率1%～12%；胰腺炎，發生率1%～9%。為了減少其發生率，在服藥期間少吃肉類或富含脂肪的食品，禁止飲酒。當血淀粉酶﹥～2倍正常上限時，應換藥；胃腸反應，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。（6） d4T外周神經炎，發生率15%～21%；胰腺炎、肝炎等。（7） ABC最嚴重、最主要的不良反應是過敏反應，約2%～3%的病人可能發生嚴重的過敏反應。臨床特征有：發熱、皮疹、疲勞、不適、胃腸癥狀和關節痛。發熱通常39℃～40℃，皮疹非特征性，斑丘疹或蕁麻疹，部分病人無皮疹。上述反應通常發生在治療后6周內。過敏后再次服藥可能是致命的。如果病人出現皮疹加發熱，典型的胃腸道癥狀或全身癥狀，應停藥且不能再用該藥。其它的副作用有，惡心、嘔吐，不適，頭疼，腹瀉，厭食等。（8） Kaletra它是lopinavir(133mg)和ritonavir(33mg)的聯合制劑，不良反應有消化道的不耐受；肝炎；虛弱等。但就總的情況看，使用目前的藥物方案預防職業暴露后HIV感染，其耐受性是可接受的。7預防用藥在哪兒可以得到？目前我國在全國設立了7個艾滋病安全藥品儲備庫（點）其中4個是區域性藥品儲備庫和3個是藥品儲備點。4個儲備庫分別設在北京、上海、四川和廣東（表1），除本省需要外，還負責重點支持貧困地區和尚未建立儲備點的省份；3個儲備點分別設在云南、新疆和河南，負責本省的職業暴露預防用藥問題。每個藥品儲備庫（點）所在單位由能夠擔負起這一責任的有經驗的專家負責這項工作。每個儲備庫（點）需要常規儲備2～3種藥物，這些藥物包括兩種逆轉錄酶抑制劑（ZDV和3TC，或用雙汰芝）和一種蛋白酶抑制劑（茚地那韋，IDV或佳息患）。按每個儲備庫（點）可應急處理2～5次事故的用藥量儲備。這些地區都有方便的運輸條件，而且處在所覆蓋地區的中心位置，便于對事故提供快速反應。如果不幸發生職業暴露可向上述機構求助。有需與艾滋病藥物廠家聯系的信息見表2。表1：全國7個艾滋病抗病毒藥品儲備庫（點）地區地點北京（庫）性病艾滋病預防控制中心上海（庫）上海市疾控中心四川（庫）四川省疾控中心廣東（庫）廣東省疾控中心新疆（點）新疆區疾控中心云南（點）云南省疾控中心河南（點）河南省防疫站表2：有關艾滋病藥物廠家聯系信息廠家藥品名聯系人電話默沙東施多寧、佳息患張輝01065618866轉59113901019709百時美施貴寶賽瑞特（d4T）、惠妥滋（dd