超聲診斷質(zhì)量控制規(guī)范及考評標(biāo)準(zhǔn)-資料下載頁

　　

【正文】 醫(yī)師書寫的診斷報告，應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)師簽字。七、所有檢查病人均需登記，重點(diǎn)病人應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行詳細(xì)的記載，編號歸檔，以便復(fù)查、追蹤隨訪。八、經(jīng)常研究診斷和操作技術(shù)，解決疑難問題；定期向臨床科室征求意見，不斷提高工作質(zhì)量。與臨床合作積極開展新業(yè)務(wù)。開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)時，科室首先明確其目的、意義及方法，向院醫(yī)務(wù)處申報，經(jīng)過審批后方可進(jìn)行。九、創(chuàng)造良好的環(huán)境，保持室內(nèi)清潔、整潔與安靜，嚴(yán)禁在室內(nèi)吸煙、談笑、會客，各級人員在工作時間應(yīng)穿著整潔的工作衣。十、愛護(hù)儀器設(shè)備，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，保證工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。檢查結(jié)束后，關(guān)機(jī)斷電，全面整理室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生，下班時，關(guān)好門窗。注意安全用電，愛護(hù)操作儀器并指定專人保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修。十一、全科工作人員應(yīng)積極參加醫(yī)療、科研、教學(xué)等工作，互相配合，努力完成各項(xiàng)工作任務(wù)。超聲介入診斷治療工作制度1．進(jìn)行超聲介入診斷治療工作人員應(yīng)具備高度的責(zé)任心，掌握豐富的專業(yè)知識，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，思維敏捷，反應(yīng)靈活，有較強(qiáng)的應(yīng)急能力。2．進(jìn)入超聲介入室的工作人員必須穿戴好工作服，帶好帽子，口罩，治療前必須清洗雙手。3．嚴(yán)格控制超聲介入室內(nèi)人口密度與流量，凡進(jìn)入介入超聲室的見習(xí)參觀人員，必須嚴(yán)格遵守介入超聲室的參觀規(guī)定和接受治療人的指導(dǎo)，不得到處走動，非值班人員不得擅自進(jìn)入超聲介入室，一切私物不得帶入工作區(qū)。4．超聲介入室內(nèi)一切物品，儀器，藥品等應(yīng)分類，定位放置，專人保管，定時檢查，檢修，以保證實(shí)用，用后即時補(bǔ)充歸還。5．超聲介入室隨時保持室內(nèi)整潔，每日濕式清掃2次，操作前紫外線照射1次，每周徹底清掃一切，每月細(xì)菌培養(yǎng)1次。6．無菌物與有菌物嚴(yán)格分開，一切無菌物品用專用柜存放，標(biāo)簽清晰，放入有滅菌效果指示卡，物品滅菌后一周末用者，必須重新消毒，洛合碘瓶每周消毒兩次，操作前更換持物筒，紗布缸。 7．超聲介入室人員操作室嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，對于一切違反無菌消毒原則得現(xiàn)象立即糾正，即時采取補(bǔ)救措施，不得將就馬虎。8．治療時嚴(yán)格認(rèn)真，不得閑談，治療過程中嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。9．操作程序，應(yīng)先做無菌介入診斷治療，再做有菌介入診斷治療。10．介入超聲是一項(xiàng)高風(fēng)險工作，介入室必備常規(guī)搶救器械，及常規(guī)急救藥品以便必要時使用，并有專人負(fù)責(zé)檢查，保證這些急救藥品齊全，操作過程中，有心電監(jiān)護(hù)等,器械狀況良好。11．介入操作前要認(rèn)真做好準(zhǔn)備，包括病人，家屬簽字，出凝血時間檢查和術(shù)前用藥等，充分考慮介入操作的風(fēng)險，防患于未然。堅(jiān)持有創(chuàng)檢查簽字制度；12．認(rèn)真做好介入手術(shù)后處理工作，做到記錄清楚。13. 資格認(rèn)定，我科必須主治醫(yī)師以上人員方能從事引導(dǎo)操作。按介入難易程度，由不同級別醫(yī)師操作。把握適應(yīng)癥，禁忌癥，并請上級醫(yī)師會診。進(jìn) 修 工 作 制 度，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行指導(dǎo)。帶教者應(yīng)根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計(jì)劃，定期檢查，努力完成。，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得中途退學(xué)，不得隨意延長學(xué)習(xí)時間。進(jìn)修期間不安排探親假。，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會，征求意見，改進(jìn)工作。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯誤者，由科室提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處理。，應(yīng)做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。臨床病例討論制度，也可以幾科聯(lián)合舉行。，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，實(shí)現(xiàn)發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。，可以全部或摘要?dú)w入病例內(nèi)。超聲科報告審核制度、性別、年齡、住院號及臨床診斷等。，提取對診斷有價值的部分，用超聲術(shù)語，作簡明扼要的描述。包括臟器（或病灶）的外形、大小、部位、回聲（指內(nèi)部回聲、邊界回聲、后壁回聲）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眥鄰關(guān)系，也應(yīng)用必要的描寫。，如同一患者有幾種疾病，應(yīng)把診斷明確的疾病放在首位。一般先做出物理診斷，在提示可能的病理診斷。，如有下列情況者應(yīng)提出書面建議：① 由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復(fù)查；② 暫時不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；③ 需進(jìn)一步明確診斷者，如發(fā)現(xiàn)腎積水，為明確腎積水原因，建議作進(jìn)一步檢查；④ 其他一些原因。，應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)師簽字。、語言精練、重點(diǎn)突出、測量準(zhǔn)確、超聲術(shù)語運(yùn)用確切、論述內(nèi)容層次清楚、超聲提示和建議恰當(dāng)。超聲科醫(yī)療質(zhì)量考評獎罰制度 1．每天7：50分準(zhǔn)時上班參加科室早會，無故缺席者需作出檢討,遲到、早退半小時內(nèi)罰款100元，超過半小時按脫崗處理，罰款200元以上；2．面對患者要微笑服務(wù)，態(tài)度好，對患者的問題要耐心解釋，如與患者發(fā)生爭吵，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛者，取消本年度評優(yōu)評先資格，并需作出深刻檢討，向患者道歉，處以罰款200元；3．進(jìn)行檢查時尊重患者隱私，對隱私部位檢查時需要有第三者在場，違反者處以罰款50元；4．實(shí)行醫(yī)療安全一票否決制，凡發(fā)生等級醫(yī)療事故的個人，一律取消當(dāng)年各種先進(jìn)的評選資格，并予以嚴(yán)厲處分；5．對醫(yī)療事故的直接責(zé)任者必須給予經(jīng)濟(jì)處罰，其處罰比例可相當(dāng)于事故補(bǔ)償費(fèi)的10～20％；6．對表現(xiàn)突出、成效顯著的給予通報表彰，對屢發(fā)事故或性質(zhì)惡劣的予以全科通報批評；，若儀器設(shè)備發(fā)生被盜事件，追究相關(guān)人員責(zé)任，并扣除一個月以上獎金；，不論什么病人，均須做到隨到隨做，親自檢查，不執(zhí)行者按脫崗處理，報告書寫規(guī)范、清潔，超聲物理診斷正確、病理診斷提示合乎邏輯，發(fā)生嚴(yán)重錯誤者作出檢討，并扣除當(dāng)月獎金200元。超聲診斷科差錯事故登記報告管理制度1．科室建立差錯事故登記本，由本人及時登記發(fā)現(xiàn)差錯事故原因、經(jīng)過、后果，科主任及時組織討論總結(jié)。2．發(fā)生差錯應(yīng)及時報告科主任，一旦發(fā)生現(xiàn)事故，應(yīng)及時由科主任報告醫(yī)務(wù)科，并積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯事故造成的不良后果。3．發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故后，由專人對各種有關(guān)記錄做妥善包管，不得擅自篡改銷毀。4．差錯事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，組織全科人員進(jìn)行討論，必要時提交事故鑒定小組進(jìn)行討論，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并將有關(guān)情況答復(fù)病者家屬。5．發(fā)生差錯事故的個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)時，須按情節(jié)輕度重給予處分。6．為了弄清事實(shí)真相，應(yīng)注意聽取當(dāng)事人的意見，討論時可邀請當(dāng)事人到行會議。7．科主任定期組織醫(yī)務(wù)人員，分析差錯事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。超聲科醫(yī)療事故防范預(yù)案（—）成立醫(yī)療糾紛及事故防范組織。 （二）完善科室規(guī)章制度及各類技術(shù)操作規(guī)程。（三）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)。（四）制訂預(yù)防醫(yī)療糾紛、事故措施與辦法。 （五）制訂解決、處理醫(yī)療糾紛、事故的程序和辦法。 （六）加強(qiáng)職工的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。 （七）制訂醫(yī)療糾紛、事故處理的獎罰規(guī)定。 超聲科醫(yī)療事故處理預(yù)案（—）科室報告制度。發(fā)生超聲診斷及治療醫(yī)療事故或出現(xiàn)可能引發(fā)醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為后，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員要立即向科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人向醫(yī)院內(nèi)負(fù)責(zé)處理醫(yī)療事故的有關(guān)部門報告。（二）防止醫(yī)療損害擴(kuò)大制度。發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)超聲診斷及治療過失行為，科室及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。爭取患者對進(jìn)一步醫(yī)療的配合，安撫其心靈，使之建立信心與醫(yī)務(wù)人員共同戰(zhàn)勝病魔。（三）證據(jù)的調(diào)取與固定制度。當(dāng)患者希望得到其超聲診斷及介入治療報告或者對報告的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑時，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下，可以對報告進(jìn)行復(fù)印或復(fù)制，以保證報告的真實(shí)性，復(fù)印或復(fù)制報告完成后，經(jīng)核對無誤，加蓋科室印章或經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字；對那些通過醫(yī)務(wù)人員分析、討論、思辨過程升華為對患者病情的認(rèn)識，即主觀病歷資料，以及存有疑點(diǎn)的輸藥液、輸血液、注射、藥物等醫(yī)療實(shí)物，則應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方共同在場的情況下，進(jìn)行封存和啟封。超聲科“三基知識”培訓(xùn)計(jì)劃根據(jù)醫(yī)院管理年活動要求，“三基知識”必須人人過關(guān)，我們將根據(jù)本科室的實(shí)際情況，有組織、有目的進(jìn)行 “三基知識”培訓(xùn)，其計(jì)劃如下。每周集中安排一次學(xué)習(xí)，根據(jù)基礎(chǔ)理論知識、超聲基本知識與實(shí)際上機(jī)操作兩課時依次進(jìn)行學(xué)習(xí)，并要求做好學(xué)習(xí)記錄，除當(dāng)天值班人員外的全體科室人員必須參加。根據(jù)每人的實(shí)際情況，要做出相應(yīng)的學(xué)習(xí)計(jì)劃，復(fù)習(xí)學(xué)習(xí)內(nèi)容，鞏固加強(qiáng)“三基知識”。 為檢查學(xué)習(xí)效果，每月安排兩次考試，根據(jù)基礎(chǔ)理論知識、超聲基本知識與實(shí)際上機(jī)操兩部分進(jìn)行考核，其各占50％，要求人人過關(guān)。將每次學(xué)習(xí)時間，學(xué)習(xí)內(nèi)容，參加人員以及科室人員每次考試成績都詳細(xì)登記備查，并對無故缺席學(xué)習(xí)者進(jìn)行必要的處分。 超聲科法律法規(guī)學(xué)習(xí)計(jì)劃根據(jù)醫(yī)院管理年關(guān)于各科室學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律法規(guī)要求，我科室將認(rèn)真組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，其計(jì)劃如下?？剖胰藛T必須認(rèn)真閱讀我院管理年活動辦公室編印的《衛(wèi)生法律法規(guī)》，每人要做好相應(yīng)的筆記。科室人員都必須積極參加醫(yī)院組織的各類有關(guān)于衛(wèi)生法律法規(guī)的活動報告，并要做好筆記。每兩周集體組織一次對衛(wèi)生法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，根據(jù)本科室的實(shí)際情況，有重點(diǎn)的針對“醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例”等相關(guān)章節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)討論學(xué)習(xí)，除當(dāng)天值班人員外的全體科室人員都必須參加。對每次組織學(xué)習(xí)的時間、內(nèi)容、參加人員及個人學(xué)習(xí)情況都詳細(xì)登記備查。超聲工作流程一、超聲診斷前質(zhì)量控制和管理制度及措施：查對制度；詢問病史；預(yù)約制度；按?？品诸惥驮\；危重急診病人綠色通道；超聲崗位職責(zé)等級制度；初級醫(yī)師工作1年后才能發(fā)黑白報告，3年后發(fā)彩超報告。超聲操作人員具有持證上崗，嚴(yán)禁非法胎兒鑒定。二、超聲檢查中質(zhì)量控制和管理制度及措施：超聲操作檢查規(guī)范；會診制度；及時會,診與預(yù)約會診結(jié)合；疑難病例討論制度；良好就醫(yī)環(huán)境，配備空調(diào)等，保護(hù)病人隱私；三、超聲檢查后質(zhì)量控制和管理制度及措施：報告書寫規(guī)范化，我科電腦制作統(tǒng)一模板；報告單復(fù)審制度；報告檢查后上級醫(yī)生簽字或蓋章復(fù)審。追蹤制度；專人定期追蹤，病房與病案室追蹤相結(jié)合，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決；疑難病例與誤診病例討論，每月一次；及時發(fā)報告，控制急診10分鐘，一般病人30分鐘內(nèi)出報告。質(zhì)量管理督辦制度；每月一次的醫(yī)療質(zhì)量安全總結(jié)會。獎罰制度；誤診漏診處罰50－100元。年終考核制度；早上交班制度；每日7:50AM傳達(dá)昨日醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量，傳達(dá)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)精神。機(jī)器維護(hù)及使用登記制度。評估內(nèi)容、評估標(biāo)準(zhǔn)、評估方法專家檢查得分1. 人員配備5分學(xué)術(shù)帶頭人；副主任醫(yī)師以上職稱(二、三級醫(yī)院)1分 醫(yī)師梯隊(duì)；1：2：3；4（正高：副高：主治：醫(yī)師）（二、三級醫(yī)院） 1分 有無專人分診預(yù)約：每臺儀器2人，每臺儀器每日黑白50人/天，彩超30人/天 1分 醫(yī)師編制； 1分 現(xiàn)場看有無專人配備；1分 服務(wù)態(tài)度； 1分 現(xiàn)場看著裝；1分 現(xiàn)場看專業(yè)知識提問；1分 現(xiàn)場看思想道德； 1分 現(xiàn)場提問是否熟悉職責(zé)；1分 現(xiàn)場提問 是否配備圖像儲存； 1分 現(xiàn)場看設(shè)備是否有合格證； 1分 現(xiàn)場看設(shè)備功能是否齊全； 1分 現(xiàn)場看有無相應(yīng)軟件及配置；1分 現(xiàn)場看設(shè)備維修登記； 儀器要求（一級、二級、三級）1分 4．工作流程60分 就診秩序 5分 現(xiàn)場看設(shè)備開機(jī)、關(guān)機(jī)是否規(guī)范5分 現(xiàn)場看有無保護(hù)病人隱私： 一室一患 5分 現(xiàn)場看是否詢問病史等。5分 現(xiàn)場看危重病人急診病人綠色通道；5分 現(xiàn)場看發(fā)報告是否及時 5分 現(xiàn)場看報告書寫規(guī)范化 10分 現(xiàn)場看超聲操作規(guī)范化；10分 現(xiàn)場看彩超診斷陽性率大于70%。5分 檢查資料床旁超聲響應(yīng)時間：急診病人≤15分鐘，一般病人46小時 （5分）規(guī)章制度20分 三級會診制度 5分 檢查資料疑難病人討論制度，5分 檢查資料簽字制度、胎兒雙簽名等。5分 檢查資料質(zhì)控制度業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃；5分 檢查資料其它 5分 診室環(huán)境衛(wèi)生；1分 現(xiàn)場看配備設(shè)施；1分 現(xiàn)場看病人反饋等；科室病人反饋3分 現(xiàn)場調(diào)查。注： 超聲醫(yī)師無醫(yī)師資格證及執(zhí)業(yè)證書，質(zhì)量控制評為不合格。有非法胎兒鑒定行為評為不合格。82