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【正文】 處 理均有 記錄 。 Steward 評 分 結 果 記錄 在病 歷 中。【 B】 符合 “C”，并 查 、分析、整改。 能部 門進 行 檢查 、反 饋 ，有改 進 措施。【 A】 符合 “B”，并患者的 監(jiān)護 和 處 理 記錄 真 實 、準確、完整，病 歷記錄 完整率 ≥95%。 建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，應按醫(yī)囑執(zhí)行。建立 術 后、慢性疼痛、癌痛患者的 鎮(zhèn) 痛治療 管理的 規(guī) 范與流程，能有效地 執(zhí) 行。【 C】 術 后、慢性疼痛、癌痛患者的 鎮(zhèn) 痛治 療規(guī) 范。 參與疼痛 評 估與治 療 的相關醫(yī) 護 人 員進 行定期培 訓 與考核。 師 掌握操作 規(guī) 范與流程，并能在 鎮(zhèn) 痛治 療 中 認 真 執(zhí) 行， 鎮(zhèn) 痛治 療 效果 正確評 價，有 記錄 。 藥 品使用合理。【 B】 符合 “C”，并 查 、分析、整改。 能部 門進 行 檢查 、反 饋 ，有改 進 措施。【 A】 符合 “B”，并持 續(xù) 改 進 有成效。 建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血，合理 安全用血。建立麻醉科與輸 血科的有效溝通， 嚴 格掌握 術 中 輸 血適應證 ，合理、安全 輸 血。【 C】 術 中用血的相關制度與流程，手 術 用血有 嚴 格的指征。 輸 血科溝通的流程。 極開展自體 輸 血。 術 用血前 評 估和用血 療 效 評 估。 員 知 曉術 中用血的制度與流程。【 B】 符合 “C”，并 輸 血科等人 員 能有效溝通，保障 術 中 輸 血及 時 、合理、安全。 對術 中用血 進 行 總結 、分析、整改。 能部 門進 行 檢查 、反 饋 ， 對 存在的 問題 ，及 時 整改。【 A】 符合 “B”，并 符合條件的自體 輸 血率不斷提高， 術 中合理用血率達 ≥95%。 科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質量和 安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術操作規(guī)程、質量與安全指標來確保患者麻醉安全， 定期評價質量，促進持續(xù)改進。由科主任、 護士 長 與具 備 資質 的人 員組 成質 量與 安全管理小 組 ，開展質 量 與安全管理。【 C】、 護 士 長 與具 備資質 的人 員組 成 質 量與安全管理小 組 ， 負責 科室 質 量與安全管理。 規(guī) 章制度、 崗 位 職責 、 診療規(guī) 范、操作常 規(guī) 。 質 量與安全管理小組工作 職責 、工作 計 劃和工作 記錄 。 能部 門 履行 監(jiān) 管 職責 ，定期 進 行 評 價、分析、反 饋 。【 B】 符合 “C”，并 量與安全管理小 組 履行 職責 ，定期 對 制度 進 行自 查 、 評 估、分析，有整改 措施。（ 1） 術 后隨 訪 制度。（ 2）麻醉不良事件無 責 上 報 制度。（ 3）手 術 安全核 查 與手 術風險評 估制度。（ 4）麻醉 藥 品管理制度。【 A】 符合 “B”，并持 續(xù) 改 進 有成效。開展 質 量與安全管理培 訓 。【 C】 質 量與安全管理 計 劃，制定本科室 質 量與安全培 訓計 劃并 實 施。 員 知 曉 培 訓 內(nèi)容，掌握并 執(zhí) 行核心制度、 崗 位 職責 、 診療規(guī) 范、技 術 操作常 規(guī) 并 嚴 格遵循。【 B】 符合 “C”，并 量與安全管理制度、 診療規(guī) 范、操作常 規(guī) 、等 進 行 檢查 落 實 。 量與安全管理的培 訓 重點內(nèi)容 進 行考核。【 A】 符合 “B”，并培 訓 覆蓋率高，培 訓 效果明 顯 。定期開展麻醉與 鎮(zhèn) 痛 質 量 評價。【 C】 鎮(zhèn) 痛 質 量 評 價。 評 價方式與工具。 鎮(zhèn) 痛并 發(fā) 癥的 預 防措施與控制指 標 作 為 科室 質 量與安全管理與 評 價的重點內(nèi)容。 評 價 “手 術 安全核 查 與手 術風險評 估制度 ”的 執(zhí) 行情況。【 B】 符合 “C”，并根據(jù) 評 價 結 果， 進 行分析、 總結 ， 針對 存在的 問題 采取改 進 措施。【 A】 符合 “B”，并持 續(xù) 改 進 有成效， 質 量有提高。建立麻醉與 鎮(zhèn)痛 質 量管 理數(shù)據(jù) 庫 。【 C】 質 量數(shù)據(jù) 庫 ，至少有，但不限于：（ 1）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復 蘇 例數(shù)、麻醉復 蘇 室例數(shù)等。（ 2） 嚴 重麻醉并 發(fā) 癥：麻醉意外死亡、 誤 咽、 誤 吸引 發(fā) 梗阻、出麻醉復 蘇 室 全身麻醉患者 Steward 評 分大于 4 分的例數(shù)等。（ 3）各 類術 后患者自控 鎮(zhèn) 痛例數(shù)（ PCA）。【 B】 符合 “C”，并 標 的數(shù)據(jù) 變 化 趨勢 和原因，有年度麻醉 質 量安全 報 告。 結 果，及 時 制定提高麻醉 質 量的各 項 措施。【 A】 符合 “B”，并通 過 運用 監(jiān) 控指 標 比 較 與分析的 結 果，表達麻醉 質 量與安全改 進 的成效。八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選） 重癥醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員設臵及醫(yī)院感染控制符合 《 重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行） 》 的基本要求。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。重癥醫(yī)學科布局、 設備設 施符合 《 重癥醫(yī)學科建 設 與管理指南（ 試行） 》 的 基本要求。【 C】，病房配臵 設備設 施符合 《 重癥醫(yī)學科建 設 與管理指南 （ 試行） 》 的基本 設備 要求。 、影像等醫(yī)技科室可及 時 提供相關 檢查結 果。【 B】 符合 “C”，并 積 不少于 15 平方米，床 間 距大于 1 米，最少配 備 一 個 單間 。 專 人 負責設備維護 ， 設備 、 設 施 處 于 備 用完好狀 態(tài) 。 統(tǒng) 有支持醫(yī) 療質 量管理和醫(yī)院感染 監(jiān) 控的功能。【 A】 符合 “B”，并重癥醫(yī)學科與手 術 室、 輸 血科、影像科等 緊 密相關科室距離半徑短， 為 患者 診 療提供及 時 支持。重癥醫(yī)學床位設 臵與人 力 資源配臵符合《 重癥醫(yī) 學科建 設 與管理指南（ 試 行） 》的基本要求。【 C】 總 床位的 2%。 師 人數(shù)與床位數(shù)之比＞ ∶1， 護 士人數(shù)與患者之比達到 ～ 3∶1，床 位使用率達到 75%。 護 人 員經(jīng)過專業(yè) 培 訓 ，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具 備 獨立工作能力。 護 人 員 能 夠 熟 練 、正確使用各種 搶 救 設備 。 練 掌握心肺復 蘇 指南的操作技能，定期 評 價 對緊 急事件 處 理的反 應 性。【 B】 符合 “C”，并 總 床位的 3%。 級專業(yè) 技 術職務 任 職資 格。 士 長 具有中 級 以上 專業(yè) 技 術職務 任 職資 格。【 A】 符合 “B”，并 總 床位的比例達到大于 5%。 師資 格。 有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。患者入科、出科符合指征。 實行 “危重程度評分 ”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。有 重 癥 醫(yī) 學 科 工 作 制 度、崗 位 職責 和技術規(guī) 范、操作規(guī) 程。重癥 監(jiān)護 患者入住、出科符合指征， 實 行 “危重程度 評 分 ”。（ ★ ）【 C】 項規(guī) 章制度、 崗 位 職責 和相關技 術規(guī) 范、操作 規(guī) 程。 圍 、 轉 入和 轉 出 標 準及 轉 出流程。 入住重癥醫(yī)學科的患者 實 行疾病 嚴 重程度 評 估。 儲備藥 品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的 規(guī) 范與流程。 對 上述制度、 職責 、 規(guī) 范及 標 準、流程的培 訓 。 員 知 曉 相關 崗 位 職責 和履 職 要求。【 B】 符合 “C”，并 監(jiān)護 患者入住、出科符合指征 ≥80%。 “危重程度 評 分 ”的重癥 標 準達 20%。 質 量 評 價。【 A】 符合 “B”，并 監(jiān)護 患者入住、出科符合指征 ≥90%。 “危重程度 評 分 ”的重癥 標 準達 30%。 能部 門 履行 監(jiān) 管 職責 。 對醫(yī)師與護士實行資格、技術能力準入管理，達到 《 重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要 求 》 。有分級查房制度與執(zhí)行程序，實施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以 上醫(yī)師主持與負責。醫(yī) 護 人 員實 行資 格、技 術 能力準入及授 權管理。【 C】 護 人 員資 格、技 術 能力準入及授 權 管理的相關制度與程序。 醫(yī) 護 人 員進 行重癥醫(yī)學 專業(yè) 理 論 和技能培 訓 ，考核合格后方可獨立上 崗 。 理 員 、保 潔員經(jīng)過 相關知 識 培 訓 考核后上 崗 。【 B】 符合 “C”，并對 高 風險 技 術 操作 實 行授 權 、定期 評 估和再授 權 管理。【 A】 符合 “B”，并有定期考核與再培 訓 、再授 權 管理，保 證 醫(yī) 護 人 員 技 術 能力，呈持 續(xù) 提高狀 態(tài) 。.實 施重癥患者聯(lián) 合 查 房 制度，患者 診療活 動 由高 年 資主治醫(yī) 師 及以上人 員 主持與負責 。 【 C】 實實 施重癥患者分 級查 房與多科 聯(lián) 合 查 房制度的措施。 診療 活 動 由高年 資 主治醫(yī) 師 及以上人 員 主持與 負責 。【 B】 符合 “C”，并 協(xié) 作與支持機制。通 過 重癥醫(yī)學科與相關學科醫(yī) 師聯(lián) 合 查 房、病例 討論 等形式，提供 專 科 診療 支持。 能部 門對 多學科 協(xié) 作與支持有 監(jiān) 管，有分析和持 續(xù) 改 進 措施。【 A】 符合 “B”，并有符合 轉 出 標 準患者及 時轉 到相 應 科室的相關 規(guī) 定和 執(zhí) 行流程，無推 諉現(xiàn) 象。.設備 、 藥 品配臵達到 《 重癥醫(yī)學科基本 設備 》 的要求，熟 練 掌握心肺復 蘇 技能。【 C】 、 藥 品配臵達到 《 重癥醫(yī)學科基本 設備 》 的要求， 處 于完好 備 用狀 態(tài) 。 護 人 員 能 夠 熟 練 、正確使用各種 搶 救 設備 。【 B】 符合 “C”，并熟 練 掌握心肺復 蘇 指南的操作技能。【 A】 符合 “B”，并定期 評 價 對緊 急事件 處 理的反 應 性 。 嚴格執(zhí)行 《 導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行） 》 、 《 導尿管相關尿路感染 預防與控制技術指南（試行） 》 等文件，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留 臵導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。有醫(yī)院感染管理相關 規(guī) 定，對 呼吸機相關性肺炎、 導 管所致血行性感 染、留臵 導 尿管所致泌尿系感染有 預 防與監(jiān) 控方案、 質量控制指 標 、并能切 實執(zhí) 行。（ ★ ）【 C】 務 人 員 及相關人 員 遵循手 衛(wèi) 生 規(guī) 范，有相 應 的 設備 。 劑 管理的相關 規(guī) 定，明確有效 濃 度范 圍 、物品浸泡 時間 等。 療廢 物管理相關 規(guī) 定及措施。 預 防呼吸機相關肺炎、 導 管相關性血行感染，留臵 導 尿管相關性感染等相 關制度及措施。 實 抗菌 藥 物 臨 床使用相關 規(guī) 定。【 B】 符合 “C”，并科室有 對 抗菌 藥 物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、 評 價及整改措施。【 A】 符合 “B”，并 職 能部 門 履行 監(jiān) 管 責 任，有分析、 評 價、反 饋 及整改措施。 過 運用 監(jiān) 控指 標 比 較 與分析的 結 果，體 現(xiàn) 院感控制的改 進 成效。 科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安 全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，保障患者的安全，評價質量，促進 持續(xù)改進。由科主任、 護士 長 與具 備資質 的人 員組 成的 質 量與安全管理小 組 ， 負責 醫(yī) 療質 量和安全管理。【 C】、 護 士 長 與具 備資質 的人 員組 成 質 量與安全管理小 組負責 本科室醫(yī) 療質量和安全管理。 質 量與安全管理小 組 工作 職責 、工作 計 劃和工作 記錄 。 項規(guī) 章制度、 崗 位 職責 和相關技 術規(guī) 范、操作 規(guī) 程、 診療規(guī) 范。【 B】 符合 “C”，并 量與安全管理小 組 履行 職責 ，定期自 查 、 評 估、分析、整改。 能部 門 履行 監(jiān) 管 職責 ，定期 進 行 評 價、分析和反 饋 。【 A】 符合 “B”，并科室能運用 質 量管理工具 進 行 質 量與安全管理，有完整的 質 量管理 資 料，體 現(xiàn) 持續(xù) 改 進 成效。重癥醫(yī)學科有質 量與安 全管理相關 預案、制度與 質 量與安全指標 ，醫(yī)院與 科室能定期 評價，提出持 續(xù) 改 進 的具體措施。【 C】 傷 害事件的措施與 處 臵突 發(fā) 事件 應 急 預 案。 實 醫(yī) 療 安全（不良）事件無 責 上 報 的制度。 質 量與安全指 標 ，包括：抗菌 藥 物 臨 床 應 用相關指 標 、非 預 期的 24/48 小 時 重返重癥醫(yī)學科率、呼吸機相關性肺炎（ VAP）的 發(fā) 生率、中心靜脈 導 管相關性血行性感染率、 導