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2026-04-26 23:21本頁面

　　

【正文】附件1 受理編號：藥品經營質量管理規范認證申請書申請單位：　 (公章)填報日期　年月日受理部門：受理日期：　　年月日填報說明內容填寫應準確、完整，不得涂改和復印。報送認證申請書及其他申報情況表時，按有關欄目填寫執業藥師或專業技術職稱和學歷的情況，應附有執業藥師注冊證書或專業技術職稱證書和學歷證書的復印件。認證申請書以及其他申報資料，應統一使用A4型紙張，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。企業名稱地址郵編經營方式經營范圍經濟性質開辦時間職工人數上年銷售額（萬元）法定代表人(企業負責人)職務執業藥師或技術職稱企業質量負責人職務執業藥師或技術職稱質量管理部門負責人職務執業藥師或技術職稱聯系人電話傳真企業基本情況縣級藥品監督管理部門初審欄12個月內有無經銷假劣藥品的問題　　　　　　　經銷假劣藥品問題的說明及審查結果審查意見經辦人：　　　　　　　　　　審批：年　月　日（公章）地市級藥品監督管理部門受理意見　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　經辦人：審批：　　　　年　　月　　日（公章）現場檢查情況檢查時間檢查組成員檢查結論自：年月日至：月日組長：組員：認證機構審核意見　　認證機構負責人：　　　　年　　月　　日（公章）公示情況公示時間公示形式經辦人：　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日公示結果自：年月日至：年月日地市級藥監部門審批意見審查意見經辦人：年月日審核意見負責人：年月日審批意見審批：　　　　　　　年　　　月　　日（公章）附GSP認證申報資料初審表審查項目審查結果一、《藥品經營許可證》和營業執照復印件二、企業實施GSP情況的自查報告三、企業負責人員和質量管理人員情況表四、企業藥品驗收、養護人員情況表五、企業經營場所、倉儲等設施、設備情況表六、企業所屬非法人分支機構情況表七、企業藥品經營質量管理制度目錄八、企業質量管理組織、機構的設置與職能框圖九、企業經營場所和倉庫的平面布局圖　　審查人：　　　　　　　　　　審查日期：　　　　年　　月　　日注：本表由初審部門根據審查結果填寫。“審查結果”欄根據實際情況填寫“合格”或“合理缺項”字樣。附件2企業負責人員和質量管理人員情況表序號姓名職務學歷所學專業是否為執業藥師技術職稱備注填報單位：　　　　　　　　　（蓋章）　填報日期: 　年　月　日注：填報本表時，請將執業藥師注冊證書或專業技術職稱證書（學歷證書）的復印件附后。表中的企業質量負責人應在備注欄中注明。附件3企業藥品驗收養護人員情況表填報單位：　　　　　　　　（蓋章）填報日期: 年　　月　　日序號姓名職務學歷所學專業是否為執業藥師技術職稱備注注：填報本表是，請將執業藥師注冊證書或專業技術職稱證書（學歷證書）的復印件附后。附件4企業經營設施、設備情況表填報單位：　　　　　　　　　　（蓋章）填報日期: 年　月　日營業場所及輔助辦公用房營業用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品儲存用倉庫倉庫面積備注倉庫總面積冷庫面積陰涼庫面積常溫庫面積特殊管理藥品專庫面積驗收養護室面積儀器、設備備注其他中藥飲片分裝室面積配送中心配貨場所面積運輸用車輛和設備運輸用車輛符合藥品特性要求的設備車型：數量：車型：數量：車型：數量：填寫說明：根據企業設施、設備的實際填寫。如無欄目所設項目，應注明“無此項”。　　　　　表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。“營業場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區中服務性或勞保用房。附件5企業所屬藥品經營單位情況表填報單位：　　　　　　　　　　　（蓋章）填報日期: 年　　月　　日序號單位名稱地址經營方式負責人備注來自中國最大的資料庫下載39 / 3

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