保險理賠手冊-資料下載頁

　　

【正文】 》第九條已經明確規定，“保險人在接到公安機關交通管理部門的書面通知和醫療機構出具的搶救費用清單后，按照國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準進行核實”，因此，保險人按照國家基本醫療保險標準墊付搶救費用，符合保險合同的規定。2．根據衛生部《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》進行抗辯衛生部《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》（附件2）第二編第三條明確規定，“在對道路交通事故受傷人員進行臨床診療的過程中，各項臨床檢查、治療包括用藥和使用醫用材料，以及病房和病床等標準在當地基本醫療保險規定的范圍內選擇”。由于《交強險條例》第四十二條已明確規定搶救費用應當參照國務院衛生主管部門編制的診療指南來操作，而衛生部《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》又明確規定各項臨床診療費用標準應當在當地基本醫療保險規定的范圍內選擇。因此，在具體案件中，對于超出當地基本醫療保險規定的范圍和標準支出的醫療費用，我公司當事分支機構有權拒絕賠償。（四）關于精神損害撫慰金的賠償順序問題《交強險條款》第八條規定保險人在死亡傷殘賠償限額內負責賠償喪葬費、死亡補償費、殘疾賠償金、被扶養人生活費以及被保險人依照法院判決或者調解承擔的精神損害撫慰金等各項費用，但并未規定上述各項費用的賠償順序。實踐中，由于投保人在投保交強險的同時一般都補充投保商業三者險，且商業三者險的賠償范圍除不包括精神損害撫慰金外，其他項目與交強險的賠償范圍基本相同，因此被保險人和司法機關一般都要求保險公司在交強險限額內優先賠償精神損害撫慰金，盡量使被保險人獲得更多的賠償。雖然《交強險條款》第八條沒有明確規定精神損害撫慰金的具體賠償順序，但是被保險人和司法機關要求我公司在交強險限額內優先賠償精神損害撫慰金同樣缺乏法律依據。在約定不明的情況下，依據公平原則，應當按照各項費用的比例在交強險限額內作出分配。值得注意的是，最高人民法院在[2008]民一他字第25號復函中明確指出，“精神損害賠償與物資損害賠償在強制責任保險限額中的賠償次序，請求權人有權進行選擇。請求權人選擇優先賠償精神損害，對物資損害賠償不足部分由商業第三者責任險賠償?！痹搹秃瘍热輰ξ夜究刂骑L險明顯不利。（五）關于訴訟或仲裁費用的賠償問題《交強險條款》第十條規定，因交通事故產生的仲裁或者訴訟費用，交強險不負責賠償和墊付。實踐中，被保險人和司法機關往往認為，仲裁或訴訟費用同樣是交通事故引發的損失，同樣屬于被保險人應當承擔的民事賠償責任，交強險作為責任險應當賠償。根據《保險法》第五十一條的規定，保險合同可以約定被保險人的訴訟、仲裁費用由被保險人承擔?！督粡婋U條款》第十條“責任免除”部分規定，“下列損失和費用，交強險不負責賠償和墊付：……（四）因交通事故產生的仲裁或者訴訟費用以及其他相關費用”。因此，保險人不賠償仲裁、訴訟費用，有法律規定和保險合同上的依據，被保險人不應僅依據責任保險的理論要求我公司承擔訴訟或仲裁費用。（六）關于在修理場所等地點發生事故是否適用交強險的問題根據國務院《機動車交通事故責任強制保險條例》第四十三條的規定，“機動車在道路以外的地方通行時發生事故，造成人身傷亡、財產損失的賠償，比照適用本條例。”修理場所等地點無論是否屬于“道路”，均可適用交強險。二、商業險理解和解析（一）關于人身損害賠償標準確定的問題根據《最高人民法院關于經常居住在城鎮的農村居民因交通事故傷亡如何計算賠償費用的復函》（（2005）民一他字第25號）的內容，人身損害賠償案件中,殘疾賠償金、死亡賠償金和被扶養人生活費的計算,應當根據案件的實際情況,結合受害人住所地、經常居住地等因素,確定適用城鎮居民人均可支配收入(人均消費性支出)或者農村居民人均純收入(人均年生活消費支出)的標準。當受害人雖然為農村戶口,但在城市經商、居住,其經常居住地和主要收入來源地均為城市,有關損害賠償費用應當根據當地城鎮居民的相關標準計算。（二）關于盜搶險是否還需要車輛停駛證明的問題？根據公安部第102號令公布的《機動車登記規定》，原公安部第72號令已經廢止。新的《機動車登記規定》已經不再提供被盜車輛的停駛證明。因此，如所在地公安機關不再出具停駛證明的，盜搶險案件可不要求提供停駛證明。（三）對未出世的孩子是否應賠償撫養費？根據《民法通則》第九條的規定：“公民從出生時起到死亡時止， 具有民事權利能力， 依法享有民事權利，承擔民事義務?！拔闯鍪赖暮⒆由形淳哂忻袷聶嗬芰?，不屬于法律意義上的自然人，不能作為撫養的對象，因此不應賠償撫養費。（四）關于駕駛人未取得駕駛資格的如何界定的問題？機動車駕駛證是駕駛人駕駛資格的憑證。根據公安部發布的《機動車駕駛證申領和使用規定》，有效機動車駕駛證應記載和簽注包括準駕車型代號、有效期起始日期、有效期限等內容。因此，“駕駛人未取得駕駛資格的”應包括無駕駛證或無有效駕駛證和雖有駕駛證但與準駕車型不符等情況。（五）關于他人故意損壞造成的車輛損失如何賠償的問題？1．根據公司車損險條款的規定，保險責任一般僅規定造成被保險機動車損失的客觀原因，不涉及造成損失的主觀狀態。故意行為和過失行為造成的損壞是否屬于保險責任并不依據其主觀狀態確定。2．車損險條款的責任免除中沒有明確規定“故意”行為造成的損壞不予賠償。以“故意”為由拒賠缺乏依據。3．此類案件可以按照車損險條款中找不到第三方的規定，扣除30%的免賠率予以賠償。第二章 企業財產保險核賠核賠人員須按照保險條款及公司內部有關業務規章制度，對現場查勘、責任認定、損失核定、賠款計算等環節以及賠案單證進行審核，并出具核賠意見。第一節 了解承保、出險情況和案件處理過程一、了解承保情況核賠人員應根據保險單、批單原件及抄件，了解被保險人的投保和承保信息，包括投保險別、投保標的項目，分項保險金額、保險標的清單、總保險金額、保險期限等情況，以及附加險種和特別約定情況；同時還要了解是否存在共保、聯保；了解出險標的是否存在多種名稱及標識；是否存在重復保險，如重復保險要核實所有保單的保險金額及其明細，以便計算賠款。二、了解出險情況核賠人員根據查勘報告、查勘記錄以及出險證明、現場照片、影像等資料，了解出險的事實經過，判斷保險財產致損原因是屬于直接原因還是間接原因，是自然因素還是人為因素以及是否為事故近因；核對出險時間是否在保險有效期之內、出險地點是否與保險單所載明的地點和范圍一致、受損財產是否屬于保險單所載明的保險標的，了解保險財產受損及施救情況。三、了解案件處理過程（一）是否雙人查勘，是否在被保險人報案后第一時間到達現場；（二）到達現場后，是否對受損標的進行分類清理，并記錄受損財產名稱、型號、規格、數量和損失金額；根據災害、事故性質的不同，對受損標的損失程度、損失數量的判定采用了哪些措施，且是否合理？（三）了解被保險人對受損財產的施救情況，參加施救的人員構成、施救工具及費用情況，施救的效果如何？（四）了解查勘人員是否對被保險人的財務賬冊資料及時封存，并進行查對核實；（五）超權限案件是否及時上報。（六）案情復雜，技術難度較高的案件有無委托聘請外部專家或檢驗、公估機構參與處理；委托聘請程序是否符合現行規定和要求；審核檢驗報告、公估報告的公正性、合理性、正確性和準確性。第二節 核定保險責任一、核定出險時間是否在保險期限內核賠人員根據保單、批單或保險協議列明的保險期限，結合投保人或被保險人報案信息、查勘人員現場記錄及相關證明等資料信息，核實被保險人出險時間是否在保險期限內。對不在保險期限的，按拒賠流程處理。核賠人員應特別注意出險時間接近保險期起訖日的，是否存在道德風險。二、核定出險原因是否屬于保險責任（一）出險原因的查找、核實1．核對事故證明文件、資料，如消防部門出具的火災原因認定書、氣象部門出具的氣象證明、水文部門出具的水文資料證明、有關權威部門的技術鑒定等事故證明。2．保險公司、外部專家或聘請公估機構的現場查勘資料、相關當事人的問訊記錄；3．運用保險近因原則，分析導致財產損失的最主要、最直接原因。在運用近因原則分析時要了解和掌握保險標的災前狀況的資料，包括設備運行記錄、值班記錄、設備檢（維）修記錄、校驗記錄以及設備或原材料的合格證（判斷設備是否有缺陷、有自然損耗或本身就是殘次品、過期品等情況）等。（二）判定保險責任1．根據掌握的出險原因，結合承保條款判定保險責任。對“列明式責任條款”如財產綜合險、財產基本險、附加機損險等，主要看出險原因是否屬于條款列明責任；對“一切險式條款”如財產一切險、涉外機損險等，判定是否屬于保險責任時，要分析是否屬于“責任免除”。2．對屬于被保險人及其代表的故意行為或縱容、重大過失行為所致，均屬于除外責任。3．分清損失的類型，是直接損失還是間接損失，保險公司對間接損失不承擔賠償責任。4．對于被保險人在管理上存在過失的，但不構成拒賠的案件，應在理賠分析其過失責任大小，并在定損中對其過失責任合理量化。三、核實是否存在其他不屬于保險責任范圍的情形如核實被保險人對投保財產是否具有保險利益；保險財產是否在保單載明的財產坐落地址；是否繳納保險費，若被保險人未按約定履行繳費義務的，保險人不承擔或部分承擔賠償責任。四、責任審定時應注意的問題（一）關于“火災”賠付責任在火災責任認定時容易產生歧義和混淆的幾種情況：、超電壓、短路、碰線、弧花 、漏電 、自身發熱所造成本身的損毀，不屬于火災責任，一般應屬于機損險責任考慮的范疇；但如果發生了燃燒并失去控制蔓延擴大，才構成火災責任。過火財產損失的近因為火災；、烤、燙、烙造成焦糊變質等損失，既無燃燒現象，也無蔓延擴大趨勢，不屬于火災責任；，除包括直接燒毀財產外，還包括形成火災直接引起的烘烤損失、煙熏損失、救火造成的水漬損失、消防隊因防止火災蔓延拆毀同一保單項下被保險建筑物造成的損失以及消防隊救火過程中造成的損失。同時，在財產一切險項下的火災損失，還包括為防止損失擴大將財產從火災現場運至安全地點時該財產被盜竊的損失；但是列明式條款（財產綜合險、 財產保險等）項下的火災損失，不包括這一部分損失。,分析有無自燃造成損失的可能性。（二）爆炸責任界定爆炸損失的除外情況1．被保險人及其代表的故意行為。2．被保險人及其代表的重大過失。3．被保險人不履行條款約定的義務。4．涉外條款之財產一切險和財產保險條款中對于鍋爐爆炸引起本身的損失不負責。5．因物體本身的瑕疵，使用損耗或產品質量低劣以及由于容器內部承受“負壓”造成的損失不屬于爆炸責任。（三）“三停”損失1．財產基本險、綜合險主險項下的“三?！睋p失必須具備下列三個條件。一是必須是屬于被保險人擁有財產所有權并自己使用的供電、供水、供氣設備。包括本單位擁有所有權和使用權的專用設備，以及擁有所有權又與其它單位共用的設備。二是僅限于因保險事故作用于保險財產上而又造成自用設備受損而引起的“三?！睋p失。三是僅限于對被保險人的機器設備、在產品和貯藏物品等保險標的損壞負責。2．財產一切險項下的“三?！睋p失，還包括保單責任內的由于自然災害或意外事故導致公共供電、供水、供氣及其它能源中斷導致的“三?！睋p失。注：2005版財產基本險、綜合險和一切險主險條款，對任何原因導致的供電、供水、供氣及其他能源供應中斷造成的損失和費用均予以除外。第三節 審核賠案單證核賠人員應仔細審核支持理算結論的賠案單證是否齊全、真實、有效。一般來講，企財險賠案單證包括如下幾方面：1．索賠材料，包括出險通知書及被保險人索賠申請（必要時附索賠清單）2．承保材料（包括：投保單、保險單及批單、保費收據復印件）3．保險財產損失清單（須由被保險人簽字或蓋章予以確認）4．現場查勘報告（要求：項目要素填寫準確，對事故的出險原因、事故經過、損失情況、施救情況等內容描述清楚，初步判定是否屬于保險責任，有是否予以立案的意見，有查勘人員的簽字。）5．出險證明材料（應視災害事故性質由相應權威部門出具）（1）火災：消防部門出具的火災證明（有疑義的須由專業部門出具火災原因鑒定書）。（2）爆炸：勞動、公安等職能部門出具的事故原因鑒定書。（3）氣象災害：氣象部門出具的證明或正規報刊登載的或從國內權威門戶網站發布下載的氣象災害情況。（4）地質災害：國土資源、地質部門出具的原因證明。（5）機器設備損壞事故：一是要有專業機構或專家對事故原因的鑒定書和專家的資質證明；二是要有被保險人對出險原因的說明；三是要有操作人員的操作過程說明、操作人員上崗資格證書或證明。6．技術鑒定或公估理算材料（需聘請公估人或專家的案件）7．有關財務資料，包括出險時上月份的資產負債表；固定資產損失的應附有關的固定資產明細帳；存貨損失的應附相應分類明細賬；領用零配件和原材料的購貨發票復印件；受損標的價格構成的其他證明材料。8．殘余物資回收價格或協商價值證明9．賠款計算書10．權益轉讓書（保險事故涉及第三者責任的賠案）11．預借賠款申請書（有預付賠款的案件）12．現場照片、影像資料13．受災現場平面圖第四節 核定標的損失、賠償項目及費用一、核定標的損失、賠償項目（一）核定出險區域是否在保險單列明的范圍核賠人員根據保單、批單或保險協議載明的保險財產地址，核實受損標的是否與其一致。如受損標的不屬于保單載明的財產地址，則不屬于保險標的，按拒賠案件處理。對于長輸線路（如電力、輸油、輸氣管線、高速公路等）或統括保單，應根據承保清單是否分標段、分區域詳細列明保險財產坐落地址，依此核實受損財產是否在保險財產載明地址范圍。（二）核實受損財產是否屬于保險財產根據現場查勘記錄及保險財產損失清單，與保單和承保清單對照，逐項核實受損財產是否屬于保險標的。對不屬于保險標的的受損財產或受損項目，應逐項剔除。1．固定資產受損固定資產是企業生產經營過程中的重要勞動資料。一般來說，使用期限在一年以上的房屋建筑物、機器設備、器具和工具等；對使用年限一年以上并按固定資產入賬管理的其他資產，也可視為固定資產。固定資產核損時，核賠人員應根據被保險人提供的財務賬冊資料，分別核查資產負債表和固定資產明細賬、固定資產卡片等，核實是否