神經外科技術操作規范定稿-資料下載頁

【導讀】有蛛網膜下腔出血者，可用于診斷、減壓及引。，腰椎穿刺因易將感染帶入椎管甚至顱內。，腰椎穿刺時放液可將感染吸入蛛網膜下腔。1．術前向病人和家屬說明檢查的目的與必要性，減少其顧慮，取得其合作。，床應平直，以保持姿勢平穩。病人頭與身體保持在同一水平，狀，椎間隙增大到最大程度。如病人意識不清，可由助手協助以維持體位。此時針尖可能已進入蛛網膜下腔，取出針。硬腦膜外腔引起顱低壓所致的腰椎穿刺后頭痛。曲，以免壓迫頸靜脈和腹腔靜脈，使壓力呈假象升高。

　　

【正文】 mg或 地塞米松 10mg。 術前 30分鐘靜脈給予抗生素。 對于無癲癇病史者，術前 1周口服丙戊酸鈉，手術當天靜脈給予丙戊酸鈉，預防癲癇發作。 【 操作方法及程序 】 患者的頭位稍高于心臟水平。使腫瘤中心的頭皮投影位于最高點，用頭架固定。腫瘤位于矢狀竇前 1/3，取仰臥位，頭抬高 10o～ 15 o。矢狀竇中 1/3，取仰臥位，頭抬高 30 o。矢狀竇后 1/3，取俯臥位，屈頸 10 o～ 15 o或取側臥位，頭部抬高與床面呈 45 o。 切口的設計主要根據腫瘤的位置，腫瘤位于矢狀竇前 1/3可選用冠狀頭皮切口。矢狀竇中 1/3，取馬蹄形切口，過中線 2cm，皮瓣翻向外側。矢狀竇后 1/3，取馬蹄形切口，過中線 2cm，皮瓣基底位于顳后枕下區。 沿腫瘤邊緣（距腫瘤 1cm）弧形剪開硬腦膜，基底位于矢狀竇，保留與腫瘤連接的硬腦膜，便于牽拉腫瘤，小心避免損傷硬腦膜下方的引流靜脈。 4腫瘤切除。對于瘤體部分顯露于腦外，而大部分埋在腦實質內的腫瘤，可先沿腫瘤與腦組織之間的蛛網膜分離，找出腫瘤邊界，由淺入深，由非功能區到功能區。對穿入腫瘤的血管，依照先動脈后靜脈的原則電灼。對于較大且軟的腫瘤，可用超聲吸引器（ CUSA）將腫 35 瘤內部吸空，再分離腫瘤 四周的邊界。牽拉腫瘤方向始終向中線矢狀竇一側，待腫瘤從腦實質內分離出來后，再電灼并剪開腫瘤與矢狀竇的附著點。對于腫瘤暴露在腦皮層較多者，可先分離腫瘤與硬腦膜以及矢狀竇的附著處，然后再作腫瘤與大腦皮層的分離，此法先阻斷腫瘤基底供血，因此出血少。中央區的竇旁腦膜瘤有時會有中央靜脈跨過腫瘤生長，可沿中央靜脈前后切開腫瘤，然后再分塊切除腫瘤組織，小心分離中央靜脈，再切除腫瘤的剩余部分。 矢狀竇的處理： ① 電灼矢狀竇側壁：適用于腫瘤較小且與矢狀竇側壁附著面不大。② 矢狀竇側壁修復：矢狀竇側壁被腫瘤廣泛侵犯，矢狀竇尚通暢者，可切除受累竇壁后，用補片修復。 ③ 切除已閉塞的矢狀竇：適用于腫瘤已侵入上矢狀竇或包繞該竇者，但應根據磁共振靜脈造影 MRV或 DSA確定受累的矢狀竇已經完全閉塞方可切除。矢狀竇前 1/3無論是否閉塞，切除后多無大危險，矢狀竇中、后 1/3如閉塞可以切除，否則將十分危險。方法：在對側距矢狀竇 1cm處平行剪開硬腦膜，牽開大腦半球暴露大腦鐮，用 20的絲線在欲切除的矢狀竇前端和后端縫扎，切除閉塞矢狀竇及相連的腫瘤。 ④ 如需切除受腫瘤侵犯尚通暢的矢狀竇，需行矢狀竇再造。可用大隱靜脈或人工血管吻合替代。 確切止血，嚴密修補硬腦膜后逐層關顱。 術后將患者送至 ICU監護 24～ 48小時。患者麻醉清醒后，立即進行神經功能評估。 術中及術后當天需靜脈應用 抗癲癇藥，如丙戊酸鈉 ，預防癲癇發作。 術后 激素治療從減量到停止至少一周 ， 如果腦水腫或大腦皮質受侵明顯可適當延長）。預防性應用抗生素 24小時。 術后使用彈力襪，鼓勵患者盡早下地活動以減少下肢靜脈血栓形成的風險。 1 持續使用抗癲癇藥物 3～ 6個月， 有癲癇病史的患者應適當延長用藥時間。 【 注意事項 】 術中切除腫瘤時，注意保護腦組織及腦血管，特別是中央區和中央靜脈，以防術后嚴重腦水腫。 術中暴露矢狀竇出血較多時，以明膠海綿壓迫多可以控制。 電灼矢狀竇側壁時不斷用生理鹽水沖洗，防止溫度過高導致矢狀竇內血栓形成。 【 手術后并發癥 】 術后腦內血腫 腦水腫和腦梗塞 癲癇 空氣栓塞 36 硬腦膜外及硬腦膜下血腫 腦脊液漏 切口及顱內感染 第四節 大腦凸面腦膜瘤切除術 【 適應證 】 有臨床癥狀的腦膜瘤，應首選手術治療。 復 發的大腦凸面腦膜瘤。 患者和家屬要求手術切除的臨床無癥狀和體征的腦膜瘤。 【 禁忌證 】 偶然發現的無癥狀腦膜瘤，影像學檢查無明顯占位效應，可定期行 MRI復查隨訪。 全身狀況不能耐受手術。 患者和家屬拒絕手術。 【 術前準備 】 影像學資料。包括 MRI,CT（明確腫瘤與周圍組織結構的毗鄰關系，估計術后可能發生的神經系統功能損害），必要時行腦血管造影（了結腫瘤的血運，供血動脈來源及引流靜脈情況）。 腦電圖檢查可用于手術前后患者癲癇狀況的評估以及抗癲藥物療效的評定。 對于腦水腫嚴重者，手術前 至少口服激素一周，手術當天靜脈給予激素。 術前 30分鐘靜脈給予抗生素。 對于無癲癇病史者，術前 1周口服丙戊酸鈉，手術當天靜脈給藥預防癲癇發作。 【 操作方法及程序 】 患者的頭位根據腫瘤的位置及大小決定。大多數的額葉，顳葉，頂葉的凸面腦膜瘤可采用仰臥位，枕葉或較大的頂葉腦膜瘤可采用俯臥位、側臥位或半坐位。用頭架固定頭位，使頭位于最高點，骨瓣與地面平行。 切口根據腫瘤的位置和大小（以腫瘤為中心）設計，要考慮皮瓣的血供和美觀，通常采用馬蹄形切口。如采用微骨孔入路，術前一天于腫瘤頭皮投影處放置標志物（ Marker），并行 MRI或 CT掃描定位。對于小的病灶，術中可應用立體定向或神經導航。 可將皮瓣與骨瓣一起翻開，也可鉆孔后以銑刀取下骨瓣。如顱骨受侵，可咬除或用銼刀銼平被腐蝕部分。單純內板受侵，可用顱鉆磨除受累內板。 37 環繞腫瘤邊界外 1cm處剪開硬腦膜。如腫瘤與硬腦膜附著點小，可采用馬蹄形切口。保留硬腦膜與腫瘤粘連處，以便術中牽開腫瘤。 腫瘤切除：用雙極電凝鑷在腫瘤壁與腦組織蛛網膜之間分離，使用腦棉確保分離界面完整。腫瘤較小時，可將腫瘤分離后完整切除。對于較大且軟的腫瘤，可用超聲吸引器（ CUSA） 作腫瘤內大部切除，再分離腫瘤四周的邊界，可避免過度牽拉腦組織并有利于腫瘤切除。對于堅硬，有鈣化的腫瘤可用磨鉆先從內部切除腫瘤組織，也可用激光氣化以減小腫瘤體積。在腫瘤側電凝和分離腫瘤的供血血管。切除腫瘤累及的硬腦膜并電凝硬腦膜緣。 確切止血， Surgicel 覆蓋瘤床，仔細縫合或嚴密修補硬腦膜，逐層關顱。 術后激素治療從減量到停止至少一周。預防性應用抗生素 24 小時。術后使用彈力襪，鼓勵患者盡早下地活動以減少下肢靜脈血栓形成的風險。持續使用抗癲癇藥物 3～ 6 個月，有癲癇病史的患者可適當延長用藥時間。 【 注意事項 】 1. 開顱翻開骨瓣是手術出血最多的階段，應盡快控制。 2. 盡早處理腫瘤基底，離斷腫瘤血供。 3. 操作輕柔，減少牽拉周圍正常腦組織。 4. 切除側裂區凸面腦膜瘤時應注意大腦中動脈是否與腫瘤粘連。 5. 侵蝕顱骨以及頭皮的腫瘤必須剔除，未造成局部骨缺損者，行滅活處理后骨瓣復位。形成骨缺損者，徹底切除病骨并一期修補。 【 手術后并發癥 】 1. 肢體功能障礙 2. 術后腦內血腫 3. 腦水腫和腦梗塞 4. 癲癇 5. 硬腦膜外及硬腦膜下血腫 6. 腦脊液漏 7. 切口及顱內感染 第五節 鞍結節腦膜瘤切除術 【適應證】 如病人全身情況可耐受手術，且征得病人及家屬同意，應 積極手術治療。 38 【禁忌證】 1. 全身情況不能耐受手術。 2. 腫瘤包繞視神經、頸內動脈及其主要分支或明顯侵及下丘腦者，手術應慎重考慮。 3. 病人及家屬拒絕手術。 【術前準備】 1. 復習影像資料，包括 MRI、 CT（評價顱骨改變及腫瘤鈣化等）和血管造影（評價供血動脈、頸內動脈受累程度。 2. 對于存在嚴重水腫者術前可給予激素治療，靜脈給予 甲基強的松龍 80mg或 地塞米松 10mg。 3. 術前 30分靜脈給予抗生素。 【操作方法及程序】 1. 患者仰臥位，頭抬高 10176。～ 15176。，稍后仰。 2. 冠狀皮膚切口，單側額下入路，也可采用單側額旁及翼點入路。常規消毒鋪 巾。頭皮切口在發際內耳屏前 1cm到對側顳上線，皮瓣翻向前。顳肌從顱骨外板分離，單層向下翻，以保護顳淺筋膜走行的面神經支。在顴骨和眶緣的連接處鉆關鍵孔，平行于眶板及矢狀竇銑下骨瓣（如果腫瘤較大，可行雙側額下入路）。 3. 平行于前顱窩底，從中線到蝶骨翼外側弧形剪開硬腦膜，懸吊硬腦膜，并用濕敷料防止硬腦膜干燥。硬腦膜剪開后，用自持腦壓板向上輕輕抬起額葉，必要時可用過度換氣降低顱內壓。 4. 采用翼點入路者可適當將骨瓣的前緣向眶緣靠攏。弧形剪開硬腦膜翻向蝶骨嵴方向。先解剖側裂池蛛網膜，放出腦脊液以減少腦組織張力，增加顯露空間 。沿蝶骨嵴和額下輕輕抬起額葉，可見到腫瘤。 5. 腫瘤切除：三個主要步驟：斷其血供，削減腫瘤大小，從周圍組織分離腫瘤包膜。切斷腫瘤來自篩動脈的血供很重要。若腫瘤已部分侵及硬腦膜，要沿著腫瘤侵及邊緣電凝其血管，切斷腫瘤血供。 首先在包膜內切除腫瘤組織，減少腫瘤體積。對于較大的腫瘤可用超聲吸引器。 腫瘤體積縮小以后，有利于從周圍組織剝離腫瘤包膜，及分離切除視神經和 Willis環前支附近的腫瘤。腫瘤累及的硬腦膜盡可能切除或電灼。地毯樣生長的腦膜瘤可能侵犯顱骨，盡可能將其一并切除。 6. 術中可局部應用嬰粟堿緩解血管痙攣。徹底 止血后關顱。 39 7. 術中給予抗癲癇藥物。 8. 術后激素治療遞減至停用至少 1 周， 如水腫嚴重可適當延長。預防性應用抗生素24小時。使用彈力襪，鼓勵病人盡早下床活動防止下肢靜脈血栓形成。抗癲癇藥物持續 3～6個月，如有癲癇病史者則需延長。 【注意事項】 1. 盡可能早期處理腫瘤基底，離斷腫瘤血供。 2. 減少接觸、牽拉正常組織。 3. 盡量避免損傷視神經及其供血動脈。 4. 腫瘤與大動脈及其分支粘連緊密而難以分離時，可殘留部分腫瘤組織，以防動脈損傷或嚴重痙攣。 5. 對于老年患者，如果病灶手術困難可以采用次全切除（如大型腫瘤或與重要結構粘連緊密）。 6. 腫瘤 侵犯海綿竇但癥狀輕微時，不推薦探查切除海綿竇腫瘤。 【手術后并發癥】 1. 損傷視神經和動眼神經等顱神經，或海綿竇內結構。 2. 損傷被腫瘤包繞的大腦前動脈、前交通動脈及其穿支等。 3. 下丘腦等重要神經組織損傷。 4. 腦挫傷，腦內血腫。 5. 腦水腫和腦梗塞。 6. 硬腦膜外或硬腦膜下血腫。 7. 癲癇。 8. 腦脊液漏。 9. 傷口及顱內感染。 第五節 鞍結節腦膜瘤切除術 【適應證】 如病人全身情況可耐受手術，且征得病人及家屬同意的情況下，應積極手術治療。 【禁忌證】 全身情況不能耐受手術者。 2﹑腫瘤 壓迫視神經、頸內動脈和累及下丘 腦等重要神經和 血管結構，手術應慎重考慮。 40 病人及家屬拒絕手術者。 【術前準備】 復習影像資料，包括 MRI、 CT（影像評價顱骨改變及腫瘤鈣化等）和血管造影（評價供血動脈、頸內動脈受累程度以及決定是否進行手術前栓塞）。 對于存在嚴重水腫者術前可給予激素治療。 術前 30分鐘靜脈給予抗生素。 術前靜脈給予 甲基強的松龍 80mg，或 地塞米松 10mg。 【操作方法及程序】 患者仰臥位，頭抬高 10176。～ 15176。（肩上），頭后仰，使額葉靠后（近術者）。 冠狀皮膚切口單側額下中線旁入路，也可采用單側額旁及翼點入路，常 規消毒鋪巾。皮切口在發際內耳屏前 1cm到對側顳上線，皮瓣翻向前，顳肌從顱骨外板分離，單層向下翻，以保護顳淺筋膜走行的面神經支。鉆關鍵孔在顴骨和眶緣的連接處，平行于眶板及矢狀竇銑下骨瓣（如果腫瘤較大，可行雙側額下入路）。 平行于前顱窩下壁，從中線到蝶骨翼外側弧形剪開硬腦膜，懸吊硬腦膜，并用濕敷料防止硬腦膜干燥。硬腦膜剪開后，用自動腦壓板向上輕輕抬起額葉，必要時可用過度換氣降低顱內壓。 采用翼點入路者可適當將骨瓣的前緣向眶緣靠攏。弧形剪開硬腦膜翻向蝶骨嵴方向。先解剖側裂池蛛網膜，放出腦脊液以減少腦組織張 力，增加顯露空間。沿蝶骨嵴和額下輕輕抬起額葉，可見到腫瘤。 腫瘤切除 三個主要步驟：斷其血供，削減腫瘤大小，從周圍組織分離腫瘤包膜。切斷腫瘤血供很重要，如果有來自篩動脈的大血管要慎重，若腫瘤已部分侵及硬腦膜，要沿著腫瘤侵及邊緣電凝其血管和引流靜脈，切斷腫瘤血供。 首先在腫瘤內部切除腫瘤組織，減少腫瘤體積。對于較大的腫瘤可用超聲吸引器。對于堅硬或鈣化的腫瘤可用磨鉆。 腫瘤體積縮小以后，有利于從周圍組織剝離腫瘤包膜，及分離視神經和 Willis環的前支附近的腫瘤。手術顯微鏡和牽開器有助于腫瘤暴露和切除，沿蛛網 膜層面分離腫瘤包膜至完全切除腫瘤。確定腫瘤和正常組織的邊界，使用腦棉確保界面完整。腫瘤累及的硬腦膜盡可能的切除。電灼未被切除的被腫瘤侵犯的硬腦膜緣。地毯樣生長的腦膜瘤可能侵犯顱骨，盡可能將其一并切除。 41 術中可局部應用櫻素堿緩解血管痙攣。徹底止血后關顱。 術中給予抗癲癇藥物。 術后激素治療遞減至停用至少 1周， 如水腫嚴重可適當延長。預防性應用抗生素 24小時。使用彈力襪，鼓勵病人盡早下床活動防止下肢靜脈血栓形成。抗癲癇藥物持續 3－ 6個月，如有癲癇病史者則需延