國家基本藥物臨床應用指南(內科分鐘)-資料下載頁

　　

【正文】 L、 C反應蛋白明顯升高、影像學檢查提示胰腺受損嚴重等。 2022/7/15 134 治療 診斷一旦明確，應立即采取治療措施。治療應根據病變的輕重加以選擇，原則上輕型可用非手術療法，以內科處理為主，對重型的膽源性胰腺炎及其繼發病變，如胰腺膿腫、假性胰腺囊腫等需積極支持和手術處理，以挽救生命。 2022/7/15 135 治療原則 ：止痛解痙；補充液體；抑制胰腺分泌；抗感染及對癥支持治療。 一、非手術治療 1） 監護 動態觀察生命及腹部體征，實驗室及相關影像學檢查。 2）解痙止痛 阿托品針 。 針刺治療：體針取陽陵泉、足三里、內關、下巨 虛、中脘等。耳針取胰區、膽區。 3)止吐 :甲氧氯普胺針 10mg肌注或靜滴 2022/7/15 136 4） 維持水電解質平衡，保持血容量 輸液、補充熱量、營養支持。糾正低血 鈣、低鎂、酸中毒和高血糖等。必要時可給予全胃腸外營養（ TPN）。 2022/7/15 137 4） 抑制胰腺分泌 ★ 減少胰腺外分泌 ① 禁食及胃腸減壓 。 ② 抑制胃酸藥物： H2受體阻滯劑 ——法莫替丁針 20mg靜滴； 2022/7/15 138 5） 應用抗生素 聯合用藥 , 左氧氟沙星 200mg Bid 或400mg Qd 靜滴 ， 為控制厭氧菌感染 ,可同時使用甲硝唑 500mg Q8h靜滴 。 ? 6)中藥治療 清胰湯：柴胡、黃連、黃芩、枳實、厚樸、木香、白芍、芒硝、大黃(后下 )等，隨癥加減。 2022/7/15 139 【 注意事項 】 1．使用左氧氟沙星時，應注意患者是否有過敏現象，一旦出現立即停止滴注，并根據過敏輕重采取相應的處理，如觀察、抗過等 )和精神神經癥狀 (比如失眠、頭暈等 )，肝腎功能嚴重障礙時應減量或延長給藥間隔時間。 1 8歲以下患者禁用左氧氟沙星，以免影響骨質發育。 2 甲氧氯普胺多為臨時或短期使用，不要連續長期使用，容易引起錐體外系癥狀，如震顫、共濟失調等。法莫替丁的不良反應較少，偶見消化道不適癥狀、白細胞減少、頭痛等精神神經不良反應，腎功能減退患者應酌情減量。 3 還可以選用對胰腺具有較好滲透作用的亞胺培南、第三代頭孢菌素等抗菌藥物。 4 急性重癥胰腺炎患者的病情常常復雜危重，應加強觀察和積極救治，必要時需要轉有條件的醫院治療診治。 2022/7/15 140 消化性潰瘍 ?消化性潰瘍 (peptic ulcer)主要指發生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍 (gastric ulcer)和十二指腸潰瘍(duodenal ulcer),因潰瘍的形成與胃酸－胃蛋白酶的消化作用有關而得名。潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層，不同與糜爛。 2022/7/15 142 一、幽門螺桿菌感染 二、非甾體抗炎藥（ NSAID） 三、胃酸和胃蛋白酶 病因和發病機制 四、其它因素 ：增加胃酸、胃蛋白酶分泌； 抑制胰腺分泌碳酸鹽；降低幽門括約肌張力；影響前列腺素的合成。 （ inheritance） （ stress and factor of psychology） （ abnormal gasroduodenal motility） 臨床表現 本病的臨床表現不一，部分患者可無癥 狀，部分以出血、穿孔為首發癥狀。 典型的消化性潰瘍具有： 2022/7/15 145 一、癥狀 上腹痛：鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，亦有饑餓樣不適感。 DU患者約 2/3 疼痛呈節律性，多為饑餓性疼痛1/2呈夜間痛。 GU患者也可發生規律性疼痛，但多為餐后痛。偶有夜間痛。 潰瘍痛是一種內臟痛，位置多不很確定。 但后壁慢性穿孔、急性穿孔、出血 …… 2022/7/15 146 體征 上腹部固定而局限的壓痛點。 2022/7/15 147 ㈠ X線鋇餐檢查 潰瘍的 X線征象有直接和間接兩種。直接征象是龕影，間接征象包括局部壓痛、胃大彎側痙攣性切跡、十二指腸球部激惹及球部畸形。它只是提示有潰瘍，但是不能確定診斷。 診 斷 龕影 2022/7/15 148 消化性潰瘍相 Peptic ulcer 2022/7/15 149 ㈡ 胃鏡檢查和粘膜活檢 對消化性潰瘍有確診價值。內鏡下潰瘍可分為活動期（ A）、愈合期（ H）、瘢痕期（ S），每一病期又可分為 1和 2兩個階段。 診 斷 診斷 病史 體征 輔助檢查： X線鋇餐檢查 胃鏡檢查和粘膜活檢 實驗室檢查 2022/7/15 151 出血 (bleeding) 1. 是上消化道出血最常見的原因。 ，毛細血管破裂引起滲血，出血量小；如潰破動脈則出血急而多。出血 50～ 100毫升 黑便 1000毫升 循環障礙 半小時內 1500毫升 休克。 2022/7/15 152 有效。有時須行緊急胃鏡檢查并作止血處理。如出血量急而大，內科治療不能控制病情時，應作急診手術。 2022/7/15 153 治 療 H2受體拮抗劑 :雷尼替丁 Bid，法莫替丁20mgBid 質子泵抑制劑 (PPI)： 奧美拉唑 20～ 40mgQd ～ Bid 2022/7/15 154 (1). 枸櫞酸鉍鉀 用法： 120mg， 4次 /天，餐前服。 副反應： 服藥可使大便變黑色。有蓄積中毒。 2022/7/15 155 根除 Hp的治療 大多數抗菌藥物在胃內低 pH環境中活性降低和不能穿透粘液層到達細菌，因此 Hp感染不易根除。 次服，療程 7天 上述劑量分 2 選擇兩種 選擇一種 甲硝唑 800 mg/d 枸櫞酸鉍鉀 480mg/d （膠體次枸櫞酸鉍） 阿莫西林 1000－ 2022mg/d 蘭索拉唑 60 mg/d 克拉霉素 500－ 1000mg/d 奧美拉唑 40mg/d 抗菌藥物 PPI或膠體鉍劑 2022/7/15 156 NSAID潰瘍的治療和預防 * 暫停或減少 NSAID劑量 * 檢測 HP感染和進行根除治療 * 未能中止 NSAID者選用 PPI治療 * 預防性同時服抗消化性潰瘍病藥物 2022/7/15 157 酒精性肝病 (alcoholic liver disease，ALD) 2022/7/15 158 ? 酒精性肝病 是由于長期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現為脂肪肝，進而可發展展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴重酗酒時可誘發廣泛肝細胞壞死甚至肝功能衰竭。是我國常見慢性肝病之一， ALD其發病率現仍呈增長趨勢，且有年輕化和女性化傾向，嚴重危害人民健康。 2022/7/15 159 【 診斷要點 】 1．長期過量飲酒為診斷 ALD的前提條件。ALD患者通常有 5年以上飲酒史，折合乙醇量每天 ≥40 g(女性每天 ≥20g)；或最近 2周內有大量飲酒史，折合乙醇量每天 80g含酒精飲料乙醇含量換算公式 (g)一飲酒量 (m1) 乙醇含量 (％ )X 。 2．臨床表現與其疾病分型有關。 (1)酒精性脂肪肝通常表現為無癥狀性輕度肝大，肝功能正常或輕度異常。 (2)酒精性肝炎往往存在肝臟和全身炎癥反應，表現為發熱、黃疸、肝大。 。 2022/7/15 160 (3)酒精性肝硬化可出現腹水、門脈高壓相關性出血以及肝性腦病等失代償期肝病征象。 3．血清天門冬氨酸氨基轉移酶 (AST)與丙氨酸氨基轉移酶 (ALT) ＞ 2； γ一谷氨酰轉肽酶(GGT)和平均紅細胞容積 (MCV)升高，禁酒后這些指標明顯下降。 4．影像學 v檢查可發現彌漫性脂肪肝、肝硬化和門脈高壓相關的證據 (脾大、腹水等 )。 2022/7/15 161 ? 5． ALD的病理診斷。 ? 6．確診 ALD之前需要與以下疾病進行鑒別診斷，如藥物性肝損害、病毒性肝炎、淤血性肝炎等。 ? 7．出現下列情況時，應考慮存在肝衰竭 ? (1)極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀； ? (2)黃疸進行性加深，血清總膽紅素 ≥ m01／ L。或一日上升 ≥／ L； ? (3)有出血傾向，凝血酶原活動度 ≤40％； ? (4)出現 Ⅱ 度以上肝性腦病； ? (5)明顯腹水； ? (6)有難治性并發癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正的電解質紊亂。 2022/7/15 162 【 藥物治療 】 1．戒酒和防治戒酒綜合征。 ALD患者往往有酒精依賴，其戒酒措施包括精神治療和藥物治療，可酌情給予短期地西泮等鎮靜藥物，具體用法參見相關章節。 2．營養支持治療，宜給予富含優質蛋白質和維生素 B族、高熱量的低脂軟食。 2022/7/15 163 3．保肝治療 (1)降低轉氨酶：口服聯苯雙酯 2 5mg，一日 3次 (不良反應輕微，個別病例可出現輕度惡心；有報道本品治療過程中出現黃疸及病情惡化，應引起注意；對于病程長、肝功能異常時問較長者易于反跳，應逐漸減量 )。 (2)改善黃疸：口服熊去氧膽酸 5 0～ 200mg，一日 3次 (不良反應主要先腹瀉，發生率約 2％，其他罕見不良反應有便秘、過敏反應、瘙癢、頭痛、頭暈、胃痛、胰腺炎和心動過緩。膽道完全梗阻和嚴重肝功能減退者禁用；孕婦不宜服用 )。 2022/7/15 164 4．肝衰竭患者出現嚴重并發癥如腹水、上消化道大出血、肝性腦病、嚴重感染等時，應及時住院治療，嚴重感染等時，應及時住院治療，重癥患者需要轉有條件的醫院治療。 2022/7/15 165 肝 硬 化 2022/7/15 166 肝硬化不是一種獨立的疾病，而是各種慢性肝炎性疾病的最后發展階段。病理學上以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節形成為特征，臨床上主要表現為肝細胞功能障礙和門脈高壓癥。肝硬化的病因在我國主要是病毒性肝炎，約占病因的 60％～ 80％，其次是酒精性肝病，其他病因還有自身免疫性肝病、遺傳代謝性疾病、營養不良及循環障礙等 2022/7/15 167 診斷 （一）診斷依據 1）有病毒性肝炎、長期大量飲酒等病史 2）肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現 3）肝功能試驗：白蛋白下降，膽紅素升高，凝血酶原時間延長等指標提示肝功能失代償 4） B超或 CT提示肝硬化及內鏡發現食管胃底靜脈曲張 5）肝組織活檢：有假小葉形成（金標準） 2022/7/15 168 十 ． 治療 （一）一般治療 1．休息代償期患者宜適當減少活動、避免勞累、保證休息，失代償期尤當出現并發癥時患者需臥床休息。 2．飲食以高熱量、高蛋白 (肝性腦病時飲食限制蛋白質，和維生素豐富而易消化的食物為原則。鹽和水的攝入視病情調整。禁酒，忌用對肝有損害藥物。有食管靜脈曲張者避免進食粗糙、堅硬食物。 3．支持治療 病情重、進食少、營養狀況差的患者，可通過靜脈糾正水電解質平衡，適當補充營養，視情況輸注白蛋白或血漿。 (二 )抗纖維化治療 2022/7/15 169 ? （三）腹水的治療 ? 1．限制鹽 ( ～ 2g)、水攝入（ 500～ 1000ml） ? 2．利尿劑： （ 1） 首選螺內酯 40 ～ 80mg/d ， 4 ～ 5天視利尿效果加用呋塞米 20 ～ 40mg/d，以后視再利尿效果分別逐步加大兩藥劑量（最大量螺內酯400mg/d，呋塞米 160mg/d ） （３） 注意問題： ⑴ 監測體重及血生化，避免過猛利尿導致電解質紊亂，嚴重者肝性腦病和肝腎綜合癥 ⑵ 理想的利尿效果體重減輕 ～ 2022/7/15 170 ? 3．放腹水 ? （１）單純放腹水 ? （２）放腹水＋靜脈輸注白蛋白 ? 4．提高血漿膠體滲透壓 ? 5．腹水濃縮回輸 ? 6．腹腔 ―― 頸靜脈引流 2022/7/15 171 【 注意事項 】 1．肝硬化目前尚無特效藥物治療方法，治療原