最新版護理常規-資料下載頁

　　

【正文】 囑給予心電監護、吸氧、嚴密監測生命體征及病情變化。控制疼痛，遵醫囑給予鎮痛藥。保持大便通暢，避免用力大便。必要時使用緩瀉劑或開塞露塞肛。溶栓治療時應觀察有無出血傾向。行心血管介入治療者按介入治療術護理常規護理。給予心理護理，保持情緒穩定。【健康指導】指導患者合理飲食，適度運動，保持情緒穩定，戒煙酒，不飲濃茶和咖啡，避免寒冷刺激，避免長時間洗澡和沐浴等。遵醫囑服藥，定期復查。指導患者自我識別心肌梗死的先兆癥狀，如心絞痛發作頻繁或程度加重、含服硝酸甘油無效時應立即就醫。無并發癥的患者，心肌梗死68周后無胸痛等不適，可恢復性生活，并注意適度。六、心力衰竭護理常規【概念】心力衰竭是由于各種心臟結構或功能異常導致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現是呼吸困難、疲乏和液體潴留。【護理評估】評估誘發因素。評估血壓、呼吸、心率、脈搏及脈壓的變化。評估有無惡心、嘔吐、水腫、尿少、體重增加等癥狀。評估患者對疾病認知程度和心理狀態。【護理措施】根據心功能情況合理安排休息，限制活動，心功能四級者絕對臥床休息。飲食：給予低鹽、低脂、清淡易消化的飲食。宜少食多餐，忌暴飲暴食，戒煙酒。嚴格控制液體攝入量。給予吸氧，嚴密監測生命體征及病情變化，如有異常及時報告醫師及時處理。遵醫囑給藥，注意觀察藥物的療效和不良反應。靜脈使用血管擴張劑時應控制滴速，監測血壓的變化；使用洋地黃時，注意觀察有無毒性反應，如出現心率60次/分鐘、惡心嘔吐、視力模糊、黃綠視等，應暫停用藥并報告醫師及時處理。準確記錄出入量，定期測量體重。做好水腫患者的皮膚護理，預防皮膚并發癥。給予心理護理，保持情緒穩定。【健康指導】積極治療原發病，避免誘因，如呼吸道感染、情緒激動、勞累、飲食過咸等。合理安排休息，恢復期活動以不引起心慌、氣促為宜。囑患者嚴格按醫囑服藥，定期復查。教會患者觀察藥物的副作用，預防并發癥。七、心律失常護理常規【概念】心律失常指心臟沖動的頻率、節律、起源部位、傳導速度或激動次序的異常。【護理評估】詢問患者既往有無器質性心臟病，有無類似發作病史。評估患者血壓、心率、心律、神志等，評估心律失常發生的時間、頻率和類型，了解使用抗心律失常藥物效果。評估心律失常發作時有無伴隨癥狀。注意嚴重的心律失常可引發心搏驟停。評估患者對疾病的認知程度和心理狀態。【護理措施】根據心律失常的程度和特點合理安排休息和活動。嚴重心律失常者，應臥床休息。飲食：給予低鹽、低脂、清淡易消化的飲食。宜少食多餐，忌暴飲暴食，戒煙酒。遵醫囑給予吸氧。監測血壓、心率、呼吸、神志等變化。急性心律失常者給予持續心電監護。對于室顫等嚴重的心律失常，立即配合醫生進行搶救。遵醫囑給予抗心律失常藥物治療，觀察藥物的療效和副作用。給予心理護理，保持情緒穩定。【健康指導】指導患者避免易導致心律失常發生的誘因。保持心情舒暢，避免勞累，戒煙酒，控制體重，保持大便通暢。嚴格遵醫囑服藥，定期復查。教會患者及其家屬觀察脈搏變化，如發現異常，及時就醫。八、心肌病護理常規【概念】心肌病是由遺傳、感染等不同原因引起的以心肌結構及功能異常為主的一組心肌疾病。【護理評估】詢問患者既往有無其他疾病。評估患者有無心衰、心律失常。評估患者對活動的耐受程度。評估患者對疾病的認知程度和心理狀態。【護理措施】注意休息，限制體力活動。并發心力衰竭和嚴重心律失常者應絕對臥床休息。飲食：給予低鹽、低脂、清淡易消化的飲食。宜少食多餐，忌暴飲暴食，戒煙酒。密切觀察患者有無氣促、呼吸困難、水腫、肝大等充血性心力衰竭癥狀及嚴重心律失常等并發癥，嚴防猝死的發生。遵醫囑給藥，注意藥物的作用與不良反應。注意保暖，預防呼吸道感染。給予心理護理，保持情緒穩定。【健康指導】注意勞逸結合，避免重體力勞動；避免劇烈活動；戒煙酒。加強營養，增強機體抵抗力，預防呼吸道感染。遵醫囑堅持服藥，定期復查。九、病毒性心肌炎護理常規【概念】病毒性心肌炎指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特異性間質性炎癥為主要病變的心肌炎。【護理評估】詢問患者13周內是否有病毒感染的病史。評估患者有無心臟受累的癥狀，如胸悶，心悸，呼吸困難，心前區隱痛等。評估有無心律失常，心力衰竭等并發癥。評估患者活動耐受情況，日常生活自理能力是否受限。評估患者對疾病的認知程度和心理狀態。【護理措施】急性期患者應臥床休息，限制探視。病情恢復后3～6個月逐漸恢復輕體力勞動。飲食：給予高熱量，高蛋白，豐富維生素的飲食，促進心肌細胞的恢復。嚴密監測心律、心率，急性期給予心電監護。及時發現心律失常、心力衰竭等并發癥。協助做好生活護理。給予心理護理，保持情緒穩定。【健康指導】指導患者根據病情合理安排活動和休息，以免加重病情。指導患者自我監測脈搏，心率，心律等，發現異常及時就診。十、心臟介入護理常規【概念】經皮冠狀動脈介入治療是用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的一組治療技術。【護理評估】評估患者是否做好術前準備，以及飲食、休息和睡眠情況。評估術區皮膚情況。了解術前常規檢查是否完成，了解臟器功能。評估患者對疾病的認知程度和心理狀態。【護理措施】術前護理術前簡要向患者及家屬說明手術的目的、操作過程，訓練病人深呼吸、憋氣、咳嗽，便于術中配合。配合醫師完善術前常規檢查，必要時遵醫囑給藥。術前應備好各種搶救藥品、搶救器械。左側肢體使用留置針建立靜脈通道。術前禁食或食少量流食，排空尿液，術前30分鐘肌注10毫克安定。給予心理護理，保持情緒穩定。術后護理：術后監測生命體征。觀察有無尿潴留、出血、冠脈急性閉塞、心包填塞等并發癥。注意穿刺部位有無血腫及出血。經橈動脈穿刺應注意觀察術側手部皮溫及顏色；經股動脈穿刺應注意觀察術側肢體皮溫及顏色以及足背動脈搏動情況。經橈動脈穿刺者：需靜腕12小時，為避免其他并發癥及便于觀察病情，建議患者臥床休息。經股動脈穿刺者：動脈鞘管撤除后術側肢體制動12小時,絕對臥床24小時后方可下地活動，避免承重或用力。術后即可進食，但勿過飽。鼓勵病人多飲水，術后46小時尿量達1000～2000毫升，以減輕造影劑對腎臟的損害。【健康指導】告知患者術后注意事項。告知患者如感覺肢體疼痛難忍或發現傷口滲血，及時通知醫護人員。囑術后患者臥床休息，多飲水。服抗血小板藥物者，觀察有無出血征象。出院后定期復查。十一、糖尿病護理常規（詳見第七章第二節）十二、危重患者護理常規（詳見第二十六章）第四章 神經內科護理常規一、神經內科疾病一般護理常規按內科疾病一般護理常規。按醫囑給予飲食，戒煙，戒酒。患者恢復期可下床活動，病情危重時應絕對臥床休息。密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化，評估患者頭痛、嘔吐、抽搐等癥狀及其特點，有無腦疝形成。及時做好專科各項檢查或治療護理，做好患者健康指導。凡有意識不清、定向障礙、精神癥狀及癲癇病史者，應加床欄，防止墜床。必要時加約束帶。保持呼吸道通暢。幫助或協助患者翻身、拍背，排出痰液。痰液粘稠不宜咳出時，給予霧化吸入；對神志不清、反射減弱者應及時吸痰并報告醫師，必要時氣管插管或氣管切開。保持大小便通暢。留置導尿管者，每4小時放尿一次。尿引流袋及時更換。便秘超過三天者給予緩瀉劑。腰椎穿刺后，去枕平臥46小時。高熱、昏迷、壓瘡者按高熱、昏迷及壓瘡護理常規。1保持癱瘓肢體功能位置，根據病情作適當功能鍛煉，防止足下垂等各種并發癥。1保持急救物品、藥品處于完好狀態。【健康指導】環境：病室溫濕度適宜，室內經常通風，保持空氣新鮮。飲食指導：給予高蛋白、低脂肪、粗纖維飲食。日常活動：臥床病人保持肢體功能位，可被動活動。心理指導：保持情緒穩定，避免激動、恐懼、緊張等心理。二、腦出血護理常規【概念】腦出血指原發性非外傷性腦實質內的出血，也稱自發性腦出血。【護理評估】評估既往病史，是否有高血壓、動脈粥樣硬化、腦動靜脈病變等疾病。了解起病前有無情緒激動、過度興奮、勞累、用力排便等。評估有無頭痛、嘔吐、應激性潰瘍、肢體癱瘓、失語及吞咽困難等癥狀和體征。評估嘔吐的性狀、有無噴射性嘔吐，了解頭痛的程度。了解實驗室等檢查結果，如血糖、血脂、CT、MRI等。【護理措施】急性期絕對臥床休息23周，避免一切可能使患者血壓和顱內壓增高的因素，包括移動頭部、用力大便、情緒激動等。有精神癥狀如躁動時，加床欄。給予低鹽、低脂、低膽固醇，豐富維生素及易消化飲食。發生應激性潰瘍者應禁食。有意識障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質。根據醫囑治療和觀察藥物療效。靜脈滴注20%甘露醇時，應防止藥物外滲，保證脫水效果，做到每次在30分鐘內快速滴完，并觀察尿量，如4小時內尿量200ml應慎用或停用。嚴密觀察病情變化，預防再出血、消化道出血、腦疝等并發癥。及時測量體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化，檢測尿量和水、電解質變化。如出現頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫、血壓升高、神志障礙加深、脈搏變慢、呼吸不規則等，應警惕腦疝形成。若患者出現呃逆、腹部飽脹、胃液呈咖啡色或解黑色大便、提示消化道出血，應立即通知醫師及時給予止血藥物。保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側，勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時翻身拍背，預防吸入性肺炎和肺不張。對于擬手術治療者，協助做好手術準備。保持癱瘓肢體功能位置和預防壓瘡護理，盡早進行肢體功能和語言康復訓練。給予心理安撫和支持，鼓勵積極治療。【健康指導】堅持低鹽、低脂飲食，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，戒煙酒，忌暴飲暴食，避免過度勞累、情緒激動、突然用力過度等不良刺激，預防再出血。遵醫囑服藥，控制血壓、血脂等。高血壓者不應自行增減或停用降壓藥。指導肢體功能癱瘓者盡早進行肢體功能康復訓練。三、蛛網膜下腔出血護理常規【概念】蛛網膜下腔出血是多種病因致腦底部或腦表面血管破裂，血液流入蛛網膜下腔引起的一種臨床綜合征，又稱原發性蛛網膜下腔出血。腦實質和腦室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛網膜下腔者，稱為繼發性蛛網膜下腔出血。【護理評估】了解患者有無先天性顱內動脈瘤、動靜脈畸形、高血壓、腦動脈粥樣硬化、血液疾病等引起本病的病因。了解患者起病前有無情緒激動、飲酒、突然用力等誘因。評估有無頭痛、惡心、嘔吐等，有無頸項強直等腦膜刺激征。評估頭痛的程度、嘔吐的量及其性狀，是否為噴射性嘔吐。了解實驗室等檢查結果，如腦脊液檢查、CT、DSA、MRI等。評估患者及家屬對疾病的認識和心理狀態。【護理措施】急性期絕對臥床休息46周，避免一切可能使患者血壓和顱內壓增高的因素，包括移動頭部、用力咳嗽及大便、情緒激動等。有精神癥狀如躁動時，加床欄。給予少渣飲食或流質，多食蔬菜水果，保持大便通暢。以免發生再出血。發生應激性潰瘍者應禁食。根據醫囑治療和觀察藥物療效。降低腦水腫用甘露醇與腦出血相同。嚴密觀察病情變化，預防復發。及時測量體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化。如出現劇烈頭痛、嘔吐、抽搐，甚至昏迷等，應警惕再出血；如出現神志障礙加深、呼吸、脈搏變慢、瞳孔散大等，提示腦疝形成，應立即通知醫師，給予及時搶救處理。保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側，勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時翻身拍背，預防吸入性肺炎和肺不張。協助做好腦血管造影、介入、手術等檢查和治療準備。保持癱瘓肢體功能位置和預防壓瘡護理，盡早進行肢體功能鍛煉和語言康復訓練。給予心理安撫和支持，鼓勵積極治療。【健康指導】告知患者再次出血的危害性，囑咐患者保持情緒穩定，避免劇烈活動、重體力勞動、過度勞累、情緒激動、突然用力過度等不良刺激，預防再出血。女性患者12年內避免妊娠及分娩。交待患者定期復查。如出現劇烈頭痛、嘔吐、抽搐等不適，立即就醫。四、腦梗死護理常規【概念】腦梗死又稱缺血性腦卒中，指各種原因引起腦部血液循環障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。臨床最常見類型為腦血栓形成和腦栓塞。【護理評估】了解既往是否有高血壓、冠心病、糖尿病病史。了解患者的生活方式、飲食習慣，有無煙、酒嗜好，有無家族史。了解起病前有無情緒激動、長時間靜坐等。評估起病時間，有無短暫性腦缺血發作，有無頭暈、頭痛、嘔吐、失語、偏癱、吞咽障礙、嗆咳等。了解實驗室等檢查結果，如血糖、血脂、CT、MRI 等。評估患者對疾病的認識和心理狀態。【護理措施】急性期臥床休息，頭偏向一側。給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。有意識障礙及吞咽困難者給予鼻飼流質。注意評估血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔的變化。觀察有無吞咽障礙、步態不穩、肌張力異常、神志淡漠等表現。遵醫囑給藥，觀察藥物的療效及副作用。溶栓抗凝治療時，注意有無出血傾向，如觀察有無皮膚、黏膜出血點；口服阿司匹林應注意有無黑便；使用改善循環的藥物，如低分子右旋糖酐，