李小榮脈學筆記1脈診史略(一)-資料下載頁

　　

【正文】 脈，其含義多樣。正常人脈象經曰：“人一吸脈再動，一呼脈再動，呼吸定息脈5動，潤以太息，命曰平人。平人者不病也。常以不病人調病人，醫不病，故為病人平息以調之為法。”除一息脈動45次以外，正常人的脈象是以脈來有根、有胃氣與神氣為標志的。所謂有胃氣，即指脈來均勻和緩，有柔和之象。經言：脈弱以滑是有胃氣即是此意。經文曰：“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死。所謂無胃氣者，但得真臟脈，不得胃氣也。所謂脈不得胃氣，非肝不弦，腎不石也。”不得胃氣并非指肝脈不弦，腎脈不沉石，而是指脈無柔和之象，即肝脈弦象太過，腎脈沉石太過。又曰：“五臟皆稟氣于胃，胃者五臟之本也，臟氣者不能自至于手太陰，必因于胃氣乃至于手太陰也。”是說五臟之氣在胃氣的作用下，才能達到寸口脈。因此，寸口脈除反映五臟的盛衰外，還要反映脾胃功能的盛衰。脈之有神，指脈搏力量不大不小，速度不快不慢。脈之有胃氣、有神，都是具有沖和之像，有胃氣即有神。所謂脈有根，其意有二：一指沉為有根，脈在沉部，輕取無脈，重按有脈，謂之有根；二指尺脈為根，寸、關雖無脈，只要尺脈不絕即為有根。按五臟來分，尺部主腎，沉部亦主腎。只要腎脈不絕乃為有根，雖病較重猶可治療。《難經。十四難》曰：“。人之有尺，譬如樹之有根，枝葉雖枯槁，根本將自生，脈有根本，人有原氣，故如不死。”因此，正常的脈當是一息脈動45次、均勻和緩、力量中等的有根之脈。脈在具備了胃、神、根的同時，也必須反映出四時五臟陰陽盛衰的變化，只有這樣才能稱為正常脈象。另有少數人天生脈來異常。有天生脈來沉細，脈稍變大即為病脈的；有天生脈來粗大，脈稍變弱如常人亦為病脈者。此異常脈象，不可當作病脈。又不可不知，參之以證方可不失。真臟脈何為真臟脈？真臟脈又稱怪脈、敗脈、絕脈、死脈。簡言之，脈來無“胃神根”的即為真臟脈。病邪對脈搏的影響超過了其他各種因素的影響，脈象唯反映出疾病引起的變化，此種脈象即為真臟脈。多見于臟腑之氣衰竭、胃氣敗絕的病癥。經言：“故邪惡氣勝者精氣衰也，故病其者，胃氣不能與之俱至于手太陰，故真臟脈之氣獨見者，病勝臟也，故曰死”。真臟脈反映在病機上，是病勢發展到了極點而正氣衰敗，正氣無力與病邪相爭，病勢已多不可逆轉。它的表現，經曰：真肝脈至，中外急如循刀刃責責然，如按琴弦，色青血不澤，毛折乃死。又曰：真肝脈來，急益勁，如新張弓弦曰肝死。真心脈至，堅而搏，如循薏苡子累累然，色赤黑不澤，毛折乃死。又曰：死心脈來，前曲后居如操帶鉤曰心死。真肺脈來，大而虛，如以羽中人膚，色白赤不澤，毛折乃死。又曰：死肺脈來，如物之浮，如風吹毛曰肺死。真腎脈至，搏而絕，如彈石辟辟然然，色黑黃不澤，毛折乃死。又曰：死腎脈來，發如奪索，辟辟然如彈石曰腎死。真脾脈來，弱而乍數乍疏，色黃青不澤，毛折乃死。又曰：死脾脈來，銳堅如鳥之喙，如屋之漏，如水之流曰脾死。元代危亦林《世醫得效方》總結為十怪脈：1．雀啄 脈來有短、硬、急速而間歇之象，如雀啄食，連連急數，時復一止，為 脾絕之脈。屋漏 脈來短而遲，如屋漏水之狀，久時才見一滴。心率約在每分鐘3040次。多見于竇房結病變和傳導阻滯。亦為脾絕脈。釜沸脈來浮數之極，猶如滾沸的開水在鍋內沸騰。多為心動過速。蝦游脈來沉，久時不動，忽見一浮，為極嚴重的心律失常，心力衰竭。是心的真臟脈。彈石脈來硬如以指彈在石上的感覺，為急促、堅硬之脈。是腎的真臟脈。解索脈來散亂無序，是一種節律嚴重不整的脈象，類似于房顫一類的脈象。魚翔脈來遲，不定時見一動。具有浮、遲、不定時的特點。多為完全性傳導阻滯，嚴重心律失常。偃刀脈來弦、細、緊而硬，如用手觸摸在刀刃上的感覺，為肝的真臟脈。轉豆脈形短而躁疾，如轉動豆子的感覺。多見于心律紊亂的病人。麻促脈至如麻子，有細、短、微至甚、且急促零亂的特點，見于嚴重的心力衰竭。人迎氣口脈診法小結一、人迎氣口脈診法在古脈法和后世脈法中的運用是有同有異的。相通之處是脈理相似、都為對比脈診法、均用以區別病變發生之內外即主病意義以人迎主外感氣口主內傷。二、古脈法之人迎氣口脈診法以《內經》為準。《內經》以手太陰肺經太淵即寸口為氣口脈，以結喉兩旁足陽明胃經之脈動為人迎。在《靈樞。禁服篇》：“寸口主中，人迎主外。”《靈樞。四時氣篇》：“氣口候陰，人迎候陽。”《靈樞。五色篇》：“人迎盛堅者傷于寒，氣口盛堅者傷于食。”三、后世脈法中《脈經》收集的《脈法贊》開始將人迎氣口脈診法中的人迎氣口脈位定為左右寸脈。《脈法贊》全篇共108個字，曰：“關前一分人命之主，左為人迎，右為氣口。”之后《千金要方。卷28平脈。五臟脈所屬第四》繼承曰：“左為人迎，右為氣口。”再后來經李杲昌明而得以發揚推廣。李杲在《內外傷辨。辨脈》一書中論到：“人迎脈大于氣口為外傷，氣口脈大于人迎為內傷。”李時珍在《瀕湖脈學。四言訣》中亦說：“左為人迎，右為氣口。”四、對于后世脈法的人迎氣口脈診左右對比法的應用醫史上也有持反對意見的。如：張景岳曰：“以左手辨外感，右手辨內傷，豈左無內傷內右無外感乎？謬甚！謬甚！”上海何時希先生評曰：“以左手寸口為人迎，右手寸口為氣口，關曰關上、兩手尺中曰神門，多立名目甚無用也。”五、清王燕昌《王氏醫存》：“凡左脈弱，右脈強，主汗多、遺精、肝郁等證；右脈弱，左脈強，主易怒、腹痛及誤服補火丸散，必生肝熱，滑精諸證。右脈盛、左手無脈，主痰結、氣虛。左脈盛、右手無脈，主食滯、肝郁。”近人蕭通吾認為：“人迎脈多見有浮、緊、虛、吸、洪、數、滑這七種脈象。而氣口脈則常見濡、澀結、緊、沉、動、滑大、虛大等八種脈象。人迎脈除外感證外，還可以出現肝氣火旺、痰熱上壅、血熱經多等疾患。氣口脈多內傷七情之證，并且有虛實之辨。”六、小結：個人認為1. 李杲的人迎氣口脈法僅為外感內傷之鑒別比較之用，較簡便實用。后人在此基礎上又有發展深化。，實為各醫家對四診診法的側重不一、對脈理的重視不夠以及對脈診的掌握理解層次不同所致。縱觀歷代中醫學臨床大家的醫案記載和大家臨床脈診實踐所見，很多患者左右脈確有大小虛實強弱的不等現象，激發我們結合四診進行病機病位病性病勢的分析探索。劉渡舟論脈診一、《傷寒論》有《辨脈法》與《平脈法》共一卷，它說明了仲景之學注重平脈辨證之法，這是不言而喻的。仲景之脈法，源于《內經》、《難經》，而以有其創新之處。以陰陽為綱統脈之浮沉、強弱、遲數與尺寸之變化；以五行之理測非時之脈的縱橫順逆。強調按寸必及尺，按手必及足的診法；指出寸口、趺陽、太溪三部脈合參的重要意義；重點論述了脈以胃氣為本，與有胃氣則昌，無胃氣則亡的真諦。在脈法論述中，強調了榮衛與三焦、脾、胃、宗氣的盛衰關系，以說明人之強弱，疾病與否，無不同榮衛相關。因此，仲景之脈法有認識疾病、斷決死生之作用。為此，掌握六經辨證之理，亦必須學習辨脈之法，以與六經辨證相得而益彰。二、考《內經》而有《脈要精微》之論，《難經》乃有“獨取寸口”之法，墳典之書，重視脈法，薪火相傳，迨至仲景，繼承發揚，又有創新。約而言之，貢獻有三：一曰“辨脈法”，重點講述了“脈分陰陽”。陰陽者，萬物之綱紀，變化之父母。執簡馭繁，而能統其大全，井然不紊。二曰“平脈法”，重點講述了脈分五行，上應于天，內應五臟。用五行生克之理，參天合人，以分析疾病縱橫順逆、生死預后的諸種變化。三曰“趺陽脈法”，仲景在“原序”曾指出“按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽，三部不參”的一大缺陷，而諄諄告誡于后人。據余考查，在“辨脈法”中，出現3次“趺陽脈法”；在“平脈法”中，出現8次“趺陽脈法”。凡“趺陽脈法”的出現，必與“寸口脈法”同行，手、足兩脈上下對比，以測正邪進退，疾病的發生、發展情況。反映了張仲景在脈法上的偉大貢獻。三、火證脈象：浮而洪數為虛火；沉而實大的為實火；洪數見寸脈為心火；見右寸為肺火；見左關為肝火；見右關為脾火；見兩尺為腎經命門之火；男子兩尺洪大必遺精，陰火盛也；脈弦細而數，按之益堅者，為少火氣衰，而見肝腎真脈，水旺則其脈自平。惟虛癆見此，為冰雪陰凌之象，最為劇候，或反虛大數疾者，此食氣之火，耗真陰，為虛陽飛越之兆，久病得此，百無一生。惟暴脫元氣者，猶可峻補以斂固之，大抵火證之脈，但有虛火，按之必空，斷無實大之理。然火郁中焦，惡寒戰栗，亦有六脈匿小者，此火氣郁伏灰燼，不得發光舒焰，反見寒勝之化矣。熱結胃口，咳吐結痰，亦有寸口滑實者。熱遺下焦，淋濁溺痛，多有尺內洪者，皆胃中濕濁上逆下滲之候；與火無預。火盛之脈，靜取雖洪盛滑疾中按則軟闊不堅；重按則豁然中空。尋之脈見指旁，舉指澀澀然，如輕刀刮竹之狀，方是無形之火象。若中宮有物阻礙，則關上屈曲而出。膈上有痰凝滯，則寸口屈曲而上，總謂之鉤。如無阻礙，則無屈曲之象矣。若洪盛而中按重按益實，指下累累如尋貫珠薏苡子狀者，皆有形之濕熱，蘊積于經脈之中，非火證也。以上舉要而言，根據歷代名家論火脈之形態，指法之考究，虛實火濕之反映。熟讀深思，結合臨床，久而久之，自然心領神會一隅三反，則豈止火脈之一途也。