改耳鼻喉科診療常規-資料下載頁

　　

【正文】 。手術治療 鼓膜穿刺術、鼓膜切開術、鼓膜置管術、腺樣體切除術、扁桃體切除術，必要時鼓室探查術和單純乳突鑿開術。病因治療。28 慢性化膿性中耳炎【概述】慢性化膿性中耳炎（chronic suppurative otitis media）是中耳粘膜、骨膜或深達骨質的慢性化膿性炎癥，常與慢性乳突炎合并存在。常見致病菌以金黃色葡萄球菌最多，綠膿桿菌次之。【臨床表現】臨床上上以耳內長期間歇或持續流膿、鼓膜穿孔及聽力下降為特點。按病理變化和臨床表現分為單純型、骨瘍型和表皮樣瘤型中耳炎三種。單純型（1）耳內間斷流膿，量多少不等，分泌物為粘液性或黏膿性，一般不臭。（2）鼓膜穿孔位于緊張部，大小不一，常有殘垣，又稱中央性穿孔。（3）可有不同程度的傳導性聾。骨瘍型中耳炎（肉芽型中耳炎）（1）耳內長期持續流膿，分泌物為黏膿性或膿血性，有臭味。（2）鼓膜緊張部大穿孔或邊緣性穿孔。鼓室內或穿孔附近可見肉芽或息肉。（3）可有不同程度的傳導性聾。表皮樣瘤型中耳炎 分為先天性和后天性，后天性又分為原發性和繼發性。（1）后天原發性者可無耳內流膿史，繼發性者長期持續耳流膿，有特殊惡臭。（2）傳導性耳聾輕重不等，上鼓室表皮樣瘤，聽力可基本正常；聽骨部分破壞，聽力損失亦可不甚嚴重；當病變波及耳蝸時，呈混合性聾。（3）鼓膜松弛部或緊張部后上方邊緣性穿孔，可見鼓室內有灰白色鱗片或豆腐渣樣物。【診斷要點】根據耳內長期持續或間斷流膿，鼓膜穿孔，以及不同程度的聽力下降，診斷不難。影像學檢查包括顳骨X線或顳骨CT，有助于對病變的類型作出診斷。注意與慢性肉芽性鼓膜炎、中耳癌和結核性中耳炎鑒別。【治療方案及原則】治療原則為消除病因，控制感染，清除病灶，通暢引流，以及恢復聽力。病因治療根據不同類型的病變，采用不同的治療方法。（1）單純型：①以局部用藥治療為主。②流膿停止、耳內完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者須行鼓膜成形術。③急性發作時應全身應用抗生素。（2）骨瘍型：①引流通暢者，以局部用藥為主（同單純型），但應注意定期復查。②小的肉芽可用10%~20硝酸銀灼燒；大的肉芽最好在顯微鏡下刮除。③引流不暢，保守治療無效，或懷疑有并發癥者應行乳突手術。（3）表皮樣瘤型：應及時施行手術行鼓室成形術。預防 徹底治療急性化膿性中耳炎；積極治療慢性上呼吸道的慢性疾病。29 耳部瘢痕疙瘩【概述】瘢痕疙瘩是皮膚傷口愈合或不明原因所致皮膚損傷愈合后所形成的過度生長的異常瘢痕組織，【臨床表現】外耳外傷后，如耳垂穿孔佩戴耳環、耳廓或外耳道外傷后，受損皮膚表面呈淡紅色，漸增厚、隆起，可見有突出于皮膚表面，表面光滑、堅硬的腫物或結節。【診斷要點】目前學術界認為各種原因導致的瘢痕如具有以下特點，可診斷為瘢痕疙瘩：①病變超過原始皮膚損傷范圍；②呈持續性生長；③高起皮膚表面、質硬韌、顏色發紅的結節狀、條索狀或片狀腫塊。【治療方案及原則】治療較困難，因手術切除極易復發。在手術完整的切除后行同位素治療。30 突發性聾【概述】突發性耳聾（以下簡稱突聾）是一種突然發生的原因不明的感覺神經性耳聾，又稱暴聾。多數病人單耳發病，少數可同時或先后相繼侵犯兩耳。隨年齡增加發病率亦增加，患病時年齡在40或40歲以上者占3/4。其發病急，進展快，治療效果直接與就診時間有關，應視為耳科急診，就診時間以一周內為宜，十日后就診效果不佳。 【病因】突聾病因不明，主要有3種學說。（一）病毒感染 據臨床觀察，不少病人在發病前有感冒病史。許多病毒都與本病有關，如腮腺炎病毒、巨細胞病毒、皰疹病毒、水痘－帶狀皰疹病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒Ⅲ型、EB病毒、柯薩奇病毒等。這些病毒可致使內耳病變，造成耳鳴耳聾。（二）血管病變 有些學者認為由于供應內耳的血管發生痙攣、栓塞、血栓形成、血管受壓、血管內狹窄、出血、血液凝固性增高、動脈血壓波動以及其他血管障礙，使得內耳缺血缺氧從而產生病變。（三）免疫學說【臨床表現】（一）耳聾此病來勢兇猛，聽力損失可在瞬間、幾小時或幾天內發生，也有晨起時突感耳聾。慢者耳聾可逐漸加重，數日后才停止進展。其程度自輕度到全聾。可為暫時性，也可為永久性。多為單側，偶有雙側同時或先后發生。可為耳蝸聾，也可為蝸后聾。（二）耳鳴 耳聾前后多有耳鳴發生，約占70%。一般于耳聾前數小時出現，多為嗡嗡聲，可持續1個月或更長時間。有些病人可能強調耳鳴而忽視了聽力損失。（三）眩暈 約2/5天1/2突聾伴有不同程度的眩暈，其中約10%為重度耳聾，惡心、嘔吐，可持續4～７天，輕度暈感可存在６周以上。少數患者以眩暈為主要癥狀而就診，易誤診為梅尼埃病。數日后緩解，不反覆發作。（四）耳堵塞 耳堵塞感一般先于耳聾出現。（五）眼震 如眩暈存在可有自發性眼震。 【治療】（一）一般治療 患者盡可能住院治療，臥床休息，限制水、鹽攝入。（二）營養神經類藥物 如維生素B維生素B12及能量合劑（ATP、輔酶A、細胞色素C）等藥物。（三）血管擴張劑 目前常用的有葛根素、金納多、丁咯地爾等。（四）抗血栓形成劑和纖維溶栓劑 如東菱克栓酶、蝮蛇抗栓酶、尿激酶等　　（五）激素類藥物 早期應用效果較佳，包括ACTH、強的松、強的松龍及地塞米松等。　　（六）高壓氧治療及混合氧治療 31 良性陣發性位置性眩暈【概述】良性陣發性位置性眩暈是因特定頭位改變而誘發的陣發性短暫眩暈，為常見的前庭末梢器官病變。亦稱為管石癥或耳石癥。多數病例發病并無明顯誘因，而可能的誘因則多見于外傷。【臨床表現】發病特點：時間性及空間（位置）性。眩暈特點： （1）潛伏期：頭位改變后數秒后才出現癥狀。 （2）持續期漸強、漸弱、短暫、可逆、疲勞 （3）適應性（易疲勞性）： （4）互換性（躺下、坐起均有）眼震特點：同眩暈特點 方向：旋轉性或水平性、向地性 【診斷要點】Hallpike變位性眼震試驗：應為常規檢查的重要方法。 聽力學檢查一般無聽力學異常改變姿勢圖檢查 無特異性診斷患者臨床表現為在某種體位和頭位時突然發作眩暈并出現眼震，伴有輕度自主神經癥狀，但不伴有耳聾、耳鳴等耳蝸癥狀。位置性、變位性實驗出現旋轉性或水平旋轉性眼震，有潛伏期，持續數秒至30s，連續檢查時有習服現象。冷熱實驗多為正常。【治療方案和原則】是一種可自愈的疾病，但其自愈的時間有時可達數月或數年，嚴重的可使患者喪失工作能力，故應盡可能地治療。 心理治療 指出本病為良性過程，無嚴重的后遺癥，以接觸患者的精神負擔。 體位和頭位 當眩暈發作劇烈時，盡量避免采用可引起眩暈發作的體位和頭位。 抗眩暈藥 氟桂利嗪等有一定效果，也可加服血管擴大劑及西地泮類藥物。 前庭習服療法 目的是增加對眩暈的耐受能力，有一定的療效。 體位療法 指導病人閉眼，從坐位到側臥位，當眩暈消失后坐起，30s后再向另一側側臥，兩側交替進行直至癥狀消失為止，每3h進行一次，通常7—10g癥狀可消失。 手法耳石復位 目的是使沉積在后半規管的耳石復位。根據耳石異位的半規管的不同，手法不同。 手術療法如上述療法無效，且影響生活工作質量者，可行后壺腹神經切斷術、半規管阻塞術、4％利多卡因和鏈霉素鼓室內注射等。手術治療適用于單側病變且患者聽力已嚴重喪失或喪失者。32 氣管、支氣管異物【概述】氣管、支氣管異物為耳鼻咽喉科常見急危疾病之一，多見于５歲以下兒童，嚴重性取決于異物的性質和造成氣道阻塞的程度，輕者可致肺部損害，重者可窒息死亡。 異物分內源性和外源性。內源性異物乃因呼吸道炎癥發生的偽膜、干痂、血塊、膿液、嘔吐物等。外源性異物系經口吸入的各種物體。【臨床表現】可分為：異物進入期；安靜期；呼吸衰竭期。具體表現每期各不相同。、面潮紅、憋氣。 ，異物大者可窒息。 、喉喘鳴。 ，偶可聽到拍擊音。 ，氣管、支氣管炎及肺炎癥狀。主要癥狀：吸入異物后突然發生劇烈嗆咳 、憋氣、 呼吸困難 、 氣喘 、 聲嘶 。 咳嗽劇烈可引起流淚 、 嘔吐 。經過陣發性咳嗽 后（約10～30分鐘），異物如貼于氣管壁或卡在 支氣管 分支中不動，則癥狀暫時緩解。但經活動，體位變動后異物又活動，則重新引起劇烈 咳嗽和呼吸困難 。在總氣管的異物向上撞擊聲門時，產生沖撞聲門的拍擊聲，在 咳嗽 和吸氣期末可聽到；較大異物完全堵塞總氣管時則發生窒息 。如異物落入 支氣管 ，早期癥狀同總 氣管異物 ；落入 支氣管 后活動范圍小，因而咳嗽癥狀也輕。因植物性異物刺激性較大，常引起 感染 、出現發熱 、 痰多 ，如果完全堵塞支氣管 ，則癥狀更明顯。【診斷要點】。 、咳嗽、咳痰等急性支氣管或肺炎癥狀。 ：可聽到拍擊聲、笛哨聲或聽到拍擊感。呼吸運動度差，肺患側呼吸音弱，可有肺不張或肺氣腫、氣胸、或縱隔氣腫體征。 、肺不張、肺氣腫。異物如為金屬即可確診。 。【治療方案和原則】1手術治療：.直接喉鏡或支氣管鏡取出異物；部分異物可經氣管切開取出異物；個別情況開胸取出。 ：首先治療氣胸或縱隔氣腫；并給予鎮靜、吸氧、糾正脫水或酸中毒；抗菌素及激素治療；待一般情況好轉后再行異物取出。33 食管異物【概述】食管異物指各種原因導致異物滯留于食管。常因飲食不慎誤咽異物，如魚刺、骨片或 脫落的假牙，兒童誤將小玩具咽下，如硬幣、紐扣等。異物多嵌在食管狹窄處，在第一狹窄即食管入口處多見。若不及時取出延誤治療可引起食管周圍炎及膿腫、縱隔炎及膿腫、食管瘺等，如果穿破大血管可引起致命性的大出血。臨床特征與異物所在部位、大小性質有關。大多數患者發生食管異物后即有癥狀，但Boyd統計有10%左右可無任何癥狀。通常癥狀的嚴重程度與異物的特性部位及食管壁的損傷程度有關。【臨床表現】吞咽困難：吞咽困難與異物所造成的食管梗阻程度有關。完全梗阻者吞咽困難明顯，流質難以下咽，多在吞咽后立即出現惡心、嘔吐；對于異物較小者，仍能進流質或半流質飲食。個別病人吞咽困難較輕，甚至沒有任何癥狀，可帶病數月或數年而延誤治療。異物梗阻感：在異物偶然進入食管時，一般有梗阻的感覺，如異物停留于咽喉和食管入口處時則癥狀更為明顯，患者通常可指出異物在胸骨上窩或頸下部；異物如停留于在中段和下段食管時，可無明顯梗阻感或只有胸骨后異物阻塞感或隱痛。疼痛：通常光滑的異物為鈍痛，邊緣銳利和尖端異物為劇烈銳痛。食管黏膜損傷常為持續性疼痛，且隨吞咽運動陣發加重。有時疼痛最劇烈處可提示異物的停留部位。涎液增多：涎液增多為一常見癥狀，頸段食管異物更為明顯。如有嚴重損傷還可出現血性涎液，在所有患病人群中以兒童涎液增多的癥狀明顯且多見。導致涎液增多的原因是咽下疼痛、吞咽困難和食管堵塞的綜合作用，以及異物的局部刺激引起。一般依據涎液增多的癥狀結合異物病史，可初步推斷異物存留于頸段食管而不在胸段食管。呼吸道癥狀：主要表現為呼吸困難咳嗽、發紺等。多發生于嬰幼兒，特別是在食管入口及食管上段的異物。【診斷要點】病史：大多數患者有明確的異物吸入或自服史。查體：間接喉鏡有時見梨狀窩有分泌物潴留。X線診斷：可顯影的異物，行頸胸部正側位片；不顯影的行食道鋇棉絮檢查。【治療方案和原則】食管鏡或胃鏡檢查并取除異物　　食管異物確診后，應及時經食管鏡（或胃鏡）取除異物。　　根據病情給予補液等全身支持療法。局部有感染者，應使用足量抗生素。疑有食管穿孔者，應行鼻飼飲食。　　異物合并頸段食管周圍膿腫或咽后膿腫且積膿較多時，應考慮施行頸側切開術，充分引流膿液。　　異物刺入大血管，或已穿破食管壁，合并有縱隔膿腫等胸科病變，或異物嵌頓甚緊，食管鏡下難以取出時，將由胸外科手術處理。34 甲狀舌管囊腫和瘺管【概述】甲狀舌管囊腫(thyroglossal cyst)是指在胚胎早期甲狀腺發育過程中甲狀舌管退化不全、不消失而在頸部遺留形成的先天性囊腫。囊腫內常有上皮分泌物聚積，囊腫可通過舌盲孔與口腔相通，而繼發感染囊腫可破潰形成甲狀舌管瘺(thyroglossal fistula)。甲狀舌管囊腫是最常見的頸部先天性腫物， 占原發頸部腫物的40％，占先天性頸部疼痛原因的70％ 好發年齡及部位：甲狀舌管囊腫以男性居多，好發于兒童和青少年，約50%的病例發生于20歲之前，絕大多數病人可見頸前腫物，可發生于頸正中線自舌盲孔至胸骨切跡間的任何部位，但以舌骨上、下部位為最常見，有時可偏向一側。 【臨床表現】囊腫生長緩慢呈圓形可伴有頸部脹痛吞咽不適、咽部異物感等局部癥狀。 若囊腫位于舌盲孔附近時，可使舌根部抬高，發生吞咽、語言和呼吸功能障礙。合并感染者可表現為痛性包塊或膿腫，若已形成瘺者，可見竇道，竇道中有黏液或膿性分泌物流出。感染明顯者可伴有發熱、疲乏等全身癥狀。 【診斷要點】1．囊腫位于舌骨與甲狀軟骨之間頸前中線上最為多見，呈圓形囊腫，隨吞咽和伸舌活動；甲狀舌骨瘺在皮表有瘺口，或伴囊腫與其相連，兩者間可捫及索條狀組織，瘺口處有粘液、干酪狀物或膿液。亦有囊腫感染形成膿腫，切開引流后不愈成為瘺孔。頸部B超可顯示囊腫大小和區別是否是異位甲狀腺。【治療方案和原則】1．囊腫及瘺管有急性感染應抗感染治療，必要時切開引流，延期全切除手術。2．囊腫及瘺管切除術，術中應將囊腫和瘺管徹底切除干凈，以防術后復發。