四川省老年病專科醫(yī)院評審標準(xxxx版)正文-資料下載頁

　　

【正文】 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛基本評價、監(jiān)測與記錄，是否有實施方案，是否實施每日喚醒。12211 2232222222322211211433221核查病房診療小組組成情況，不符合要求及無管理辦法或未有效管理各扣 。,每個科室抽查在架病歷3份，病人入院1小時內(nèi)未下達醫(yī)囑，扣1分。 急診危重入院病人，24小時內(nèi)無副主任醫(yī)師以上人員或科主任診視病人；一般病人入院，48小時內(nèi)無主治醫(yī)師以上人員診視病人,每例扣1分。 ,入院大于一周未確診患者，未組織全科討論,每例扣1分。，判斷治療與檢查的適宜性，治療與檢查前后的依據(jù)及結(jié)果分析記錄，存在缺陷扣1分。無診療計劃不得分。未建立不得分，執(zhí)行有缺陷扣1分。抽查或現(xiàn)場觀查醫(yī)務人員臨床操作，操作不規(guī)范1人扣1分。，了解他們對本專業(yè)手術(shù)分級管理制度和準入的知曉度。，手術(shù)醫(yī)師未按分級手術(shù)執(zhí)行。，1例扣1分。未建立管理程序和機制不得分；無管理實證不得分；管理有缺陷扣1分。未達到管理規(guī)范要求不得分。術(shù)前未實施術(shù)前討論的不得分。、化驗未做、。未進行手術(shù)核查不得分。《抗菌藥物臨床應用指導原則》1例扣1分。術(shù)后無病情觀察、特殊治療項目未處置與交代不得分；，輸血記錄不完整。，會診時間超過時間扣不得分；。“病待查”入院大于10天未確診者，未組織相關(guān)科室會診，每例扣1分。擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日大于3天扣1分；。檢查出院病人的病情證明書或出院記錄中“出院醫(yī)囑”書寫內(nèi)容，內(nèi)容不完善，缺1項扣1分。參照衛(wèi)生部《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》要求進行人力、床位及設備資源配置。抽查4名醫(yī)護人員，；。抽查崗位職責、交接班記錄和危重病人觀察記錄。未制定標準的不得分，不熟悉或記錄不及時、。現(xiàn)場查看及抽查ICU病歷5份。未達到規(guī)定要求的。未達到規(guī)定要求的。抽查34名醫(yī)師，考核實際操作或提問，對各項措施的適應癥、操作要點、并發(fā)癥及臨床意見進行考核。每項扣1分。抽查病歷及醫(yī)囑考查其診斷及處理措施，；檢查是否有專職人員進行持續(xù)血液凈化技術(shù)的操作及監(jiān)測，二級醫(yī)院不扣分；神經(jīng)專科ICU應能開展顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測，抽查34位醫(yī)師或34份病歷，重點考查對重癥感染發(fā)展到多系統(tǒng)器官功能不全的各階段了解及認識，；能正確掌握細菌學標本采集的適應癥及方法，有定期的醫(yī)院細菌學資料，熟悉常用抗生素的應用指征、劑量、給藥方式及療程，；熟悉膿毒血癥的治療指南，；能正確診斷多系統(tǒng)器官功能不全并制定相應的支持措施。抽查34位醫(yī)師或34份病歷，了解對應激性潰瘍及消化道出血的診治要點及措施，；考查腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)的適應癥、實施要點、并發(fā)癥及處理。；其余各項酌情扣分，二級醫(yī)院不作要求。；二級醫(yī)院不作要求。評審指標評審要點分值判定方法得分備注5．麻醉與鎮(zhèn)痛管理（20分）執(zhí)行《四川省綜合醫(yī)院麻醉科臨床麻醉管理規(guī)范（試行）》，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。（10分）（1）臨床營養(yǎng)科具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作。（）（2）嚴格執(zhí)行《食品安全法》、衛(wèi)生部《臨床營養(yǎng)科建設與管理指南（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)。（1分）（3）對住院患者實施營養(yǎng)風險篩查和評價，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案。（2分）（4）按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求進行記錄。（1分）（5）有“醫(yī)院基本膳食和各類疾病膳食應用指南”，根據(jù)臨床需要提供治療飲食。為住院患者提供適合其治療需要的膳食。（2分）（6）開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務。（）（25分）（1）嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。（13分）（2）有專門部門或人員負責傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告工作，并及時進行網(wǎng)絡直報。（6分）（3）開展全員培訓，舉行應急演練，配合開展流行病學調(diào)查和檢測樣本采集，實施相關(guān)癥狀監(jiān)測。（6分）（40分）（1）貫徹落實衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。（）（2）臨床檢驗實驗室集中設置，資源共享，統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量（2分）。（3）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務（2分）。（4）分析前質(zhì)量保證措施（2分）。（5）落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的向臨床出具檢驗報告（7分）。 （6）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度（2分）。（7）遵守設備操作規(guī)程，定期校準，并及時淘汰經(jīng)驗定不合格的設備與試劑（）。（8）臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求（6分）。（9）臨床檢驗技術(shù)水平（10分）。醫(yī)學影像（20分）（1）執(zhí)行《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，實行規(guī)范化的技術(shù)操作和科學的質(zhì)量控制標準，定期進行質(zhì)量評價（3分）。（2）專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務（8分）。（3）定期開展臨床隨訪；醫(yī)學影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求（3分）。（4）報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度（3分）。（5）環(huán)境保護與個人防護達到標準（3分）。（11分）（1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。（）（2）常規(guī)組織技術(shù)和特殊染色，以及實驗室的生物安全符合相關(guān)技術(shù)的基本要求。（）（3）病理診斷報告單規(guī)范、準確，有審核制度。報告單發(fā)出及時。（2分）（4）病理檔案資料的管理。（2分）（45分）（1）貫徹《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》，健全藥事管理組織機構(gòu)，加強落實藥事管理與藥物治療學委員會職責（3分）。（2）藥學部門設置、人員配備和管理（）。（3）藥劑管理。建立藥品遴選制度，有效控制藥品質(zhì)量，滿足臨床藥品供應需要，為患者提供安全、及時、有效的藥學服務（）。（4）臨床藥物應用管理。醫(yī)院對臨床診斷、預防和治療疾病用藥全過程實施監(jiān)督管理，遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則。（5分）（5）建立臨床藥師制。開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學工作。組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學專業(yè)技術(shù)服務。（3分）（6）遵照《抗菌藥物臨床應用指導原則》、衛(wèi)生部《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》和加強抗菌藥物臨床應用管理的有關(guān)規(guī)定，合理使用抗菌藥物，選擇正確的藥品和用法用量，通過正確的途徑，給予適宜的病人，并有可行的監(jiān)督、改進機制。認真開展耐藥菌株監(jiān)測。（9分） （7）加強對高危藥品和特殊管理藥品（麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品和易制毒化學藥品的管理。（5分）（8） 合理用藥指標（7分）。（15分)（1）執(zhí)行《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定（7分）。（2）專業(yè)技術(shù)人員滿足業(yè)務工作需要，任職資格符合《四川省輸血科基本標準》要求（）。（3）輸血科管理（）。嚴格按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求制定相關(guān)管理制度，并有效執(zhí)行。（4）生物安全管理符合《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)要求（2分）。（5）落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加省級以上室間質(zhì)評（1分）。（50分）（1）根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、標準，建立感染管理組織，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度（3分）。（2）教育與培訓（2分）。（3）落實醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（9分）。（4）醫(yī)院的布局、設施及工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制要求（）。（5）醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行隔離技術(shù)、標準預防、手衛(wèi)生規(guī)范（）。（6）醫(yī)院感染重點部門的管理，包括手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、內(nèi)鏡室、血液透析室、導管室、輸血科、麻醉科、血液、腫瘤科、病理科等臨床基礎科室。（）（7）檢驗科嚴格執(zhí)行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》（2分）（8） 消毒供應中心的管理，執(zhí)行衛(wèi)生部“兩規(guī)一標”的要求（5分）(9)一次性無菌醫(yī)療用品、消毒藥械管理符合要求(2分)。（10）醫(yī)療廢物及污水管理（）。（11）醫(yī)院感染管理指標（5分）。