四川省病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)-最新-資料下載頁

　　

【正文】 患者的電子病歷資料。3 患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料(CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等)應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時調(diào)閱、內(nèi)容完整。4 門診電子病歷中的門(急)診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。5 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。6 對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。1 未成立電子病歷管理部門2 未配備電子病歷管理專職人員3 電子病歷管理專職人員不能完成電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作4 電子病歷系統(tǒng)不能保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，不能及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。5 患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料未納入電子病歷系統(tǒng)管理，不能確保隨時調(diào)閱、內(nèi)容完整6 門診電子病歷中的門(急)診病歷記錄歸檔后仍可修改7 住院電子病歷歸檔后未由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理8 對歸檔后的電子病歷未進(jìn)行電子數(shù)據(jù)方式保存9 未對電子病歷數(shù)據(jù)保存?zhèn)浞?0 未定期對備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復(fù)。11 當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，原有的數(shù)據(jù)不能繼承與使用12 未建立電子病歷信息安全保密制度1055/項5/項8/項1010101010105項目基本要求權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重值7 歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。8 電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞荩⒍ㄆ趯浞輸?shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。9 應(yīng)當(dāng)建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，、建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。13 未建立電子病歷使用日志14 未記錄使用人員、操作時間和內(nèi)容55有關(guān)四川省電子病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)的說明(一)根據(jù)2010年衛(wèi)生部頒發(fā)的《電子病歷基本規(guī)范》，為了認(rèn)真貫徹執(zhí)行該規(guī)范，進(jìn)一步提高醫(yī)院的病歷質(zhì)量，特制定電子病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)。 (二)電子病歷評分權(quán)重值為100，根據(jù)所得權(quán)重分值劃分病歷等級：≥90為甲級病歷；≤89≥75為乙級病歷；≤74為丙級病歷。 (三)本評分標(biāo)準(zhǔn)將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對住院病歷書寫提出明確要求的內(nèi)容作為單項否決的項目，單項否決的項目是病歷書寫中最基本和重點的要求，各級醫(yī)師必須做到。 (四)根據(jù)問題病歷的嚴(yán)重程度，單項否決分為單項否決丙級和單項否決乙級兩種。 (五)病歷中存在一項單項否決乙級者，應(yīng)繼續(xù)評定以最后評分定級；病歷中存在兩項單項否決乙級者為丙級病歷。 (六)本標(biāo)準(zhǔn)中單項否決丙級20條，單項否決乙級31條。附件5：四川省護(hù)理文件書寫質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)項目基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值體溫單（30分）眉欄、頁碼填寫完整、正確體溫單眉欄填寫不全或頁碼填寫不完整21分/項頁面整潔，無涂改、無破損頁面不整潔、有涂改、有破損2在4042℃之間填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、死亡、外出、請假、拒測等填寫正確，無漏項未按規(guī)定填寫或缺項5新入院、轉(zhuǎn)入、發(fā)熱(體溫≥)、危重、術(shù)后病人每日至少測4次體溫，高熱病人(體溫≥39)每日測6次體溫，連續(xù)測至體溫正常3天，一般病人每日測2次體溫未按規(guī)定填寫或缺項61分/項各種特殊標(biāo)記繪制正確未按規(guī)定填寫或缺項41分/項入院時測量身高、血壓和體重并記錄；住院期間血壓和體重根據(jù)患者病情和醫(yī)囑測量并記錄。未按規(guī)定填寫或缺項4呼吸線以下欄目填寫正確，尿量、液體出入量、引流液量應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情將24小時總結(jié)記錄于相應(yīng)欄內(nèi)，藥物過敏史應(yīng)及時在其它欄內(nèi)記錄未按規(guī)定填寫或缺項.5體溫單繪制規(guī)范、無間斷、無漏項體溫單繪制不規(guī)范，有間斷、漏項2醫(yī)囑單（20分）眉欄、頁碼填寫完整、正確醫(yī)囑單眉欄填寫不全或頁碼填寫不完整2頁面整潔，無遺漏、無破損頁面不整潔、有涂改、有破損.2簽名符合電子病歷要求簽名不符合電子病歷要求2長期醫(yī)囑處理正確、及時處理不正確、不及時55分/不正確2分/不及時臨時醫(yī)囑執(zhí)行正確、及時執(zhí)行不正確、不及時55分/不正確2分/不及時藥敏試驗結(jié)果標(biāo)記及時、正確，陰性用黑色(—)，陽性用紅色(+)藥敏試驗結(jié)果標(biāo)記不及時或不正確一項不合格扣2分42分/項護(hù)理記錄單（50分）眉欄、頁碼填寫完整、正確護(hù)理記錄單眉欄填寫不全或頁碼填寫不完整2頁面整潔，字跡清楚，無錯別字及簡化字，修改符合要求頁面不整潔、字跡潦草有錯別字或修改不符合要求41分/項記錄真實、客觀、連續(xù)，反應(yīng)動態(tài)變化，體現(xiàn)專科特點，醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范未按規(guī)定書寫或醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范3簽名清晰可辨，符合病歷書寫要求。簽名不清，不符合病歷書寫要求21分/項無入院記錄，入院記錄不及時44分/無記錄2分/不及時記錄內(nèi)容與醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)、病情、護(hù)理級別相符合未按要求記錄，記錄不規(guī)范或不及時82分/項體溫、脈搏、呼吸、曲L壓等病情觀察根據(jù)醫(yī)囑和病情需要記錄未按要求記錄，記錄不規(guī)范或不及時64分/無記錄1分/不及時不規(guī)范病人的主訴、病情變化、特殊治療、特殊檢查、特殊用藥、護(hù)理措施有記錄；記錄內(nèi)容與醫(yī)囑、病情一致未按要求記錄或記錄不規(guī)范71分/項護(hù)理記錄日間至少2小時記錄一次，夜間至少每4小時記錄一次，病情變化隨時記錄。末按要求記錄或記錄不及時66分/無記錄2分/不及時出入量、引流量應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入液量井有小結(jié)量和總量未按要求正確記錄62分/項搶救危重癥患者應(yīng)及時記錄，如未記錄應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明無搶救記錄，搶救記錄補記不及時22分/無記錄1分/不及時手術(shù)清點記錄單）20分）署欄、項目內(nèi)容齊全、填寫完整、正確、無漏項眉欄項目未按要求記錄41分/項頁面整潔、無涂改、破損頁面不整潔，有涂改，有破損2青點記錄及時、無漏記，有器械護(hù)士、巡回護(hù)士簽名，簽名覘范、清晰可辨。未按要求記錄，記錄不規(guī)范或不及時61分/項器械、敷料數(shù)量正確，填寫清晰可辨。數(shù)量填寫不正確，填寫不清晰44分/不正確1分/不清晰輸血血型記錄正確，入量記錄準(zhǔn)確。血型記錄不正確，入量記錄不準(zhǔn)確22分/不正確1分/不準(zhǔn)確各種標(biāo)簽粘貼準(zhǔn)確及時，整潔。標(biāo)簽粘貼不準(zhǔn)確不及時，不整潔21分/項合計120注：手術(shù)清點記錄單不納入臨床科室考核。有關(guān)四川省護(hù)理文件書寫質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)的說明(一)根據(jù)2010年衛(wèi)生部頒發(fā)的《護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范》，為了認(rèn)真貫徹執(zhí)行該規(guī)范，進(jìn)一步提高醫(yī)院的護(hù)理病歷質(zhì)量，特制定護(hù)理病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)。 (二)護(hù)理病歷評分權(quán)重值為120分；根據(jù)護(hù)理工作的特點將護(hù)理病歷分為四個部分；體溫單30分、醫(yī)囑單20分、臨床護(hù)理記錄單50分、手術(shù)清點記錄單20分。護(hù)理病歷病房部分100分，根據(jù)所得權(quán)重分值劃分病歷等級：≥90分為甲級病歷；≤89分≥75分為乙級病歷；≤74分為丙級病歷。手術(shù)清點記錄單20分，根據(jù)所得權(quán)重分值劃分病歷等級：≥15分為甲級；14分≥12分為乙級病歷：12分為丙級病歷。 (三)本評分標(biāo)準(zhǔn)將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對護(hù)理病歷書寫提出明確要求的內(nèi)容作為評分項目，評分項目是護(hù)理病歷書寫中最基本和重點的要求，各級護(hù)士必須做到。附件6：四川省打印病案的暫行規(guī)定 一、為保證病案質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量及安全，培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維，減少醫(yī)患糾紛，使用計算機書寫和打印的病案必須符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》及國家信息安全管理的要求，而制定本暫行規(guī)定。 二、各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員使用計算機書寫和打印病案，杜絕拷貝錯誤，防止出現(xiàn)重大法律問題。 三、使用計算機書寫和打印的病案必須符合2010年3月1日執(zhí)行的衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)。 (一)必須滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理的要求。 (二)病案字體顏色不可過淺，必須保證病案復(fù)印時的清晰度及病案的長久保存。 (三)同一頁病案資料避免出現(xiàn)手工書寫與計算機書寫并存。 (四)使用計算機書寫和打印的病案資料中凡涉及醫(yī)務(wù)人員簽名時，必須有醫(yī)務(wù)人員手工簽字。 (五)計算機打印的長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑必須有醫(yī)師、護(hù)士手工簽字，內(nèi)容必須與手工醫(yī)囑記錄單內(nèi)容相同。醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)師下達(dá)并錄入計算機后，及時補充打印到醫(yī)囑記錄單。重整醫(yī)囑由重整醫(yī)囑者簽字。 (六)計算機打印體溫單時，應(yīng)采用彩色打印機打印，如果使用黑白打印機打印，必須使用不同的標(biāo)注符號明確區(qū)分體溫和脈搏曲線。 四、紙張與格式要求(一)紙張規(guī)格：A4紙，單位重量不低于80g/張。(二)頁面設(shè)置： 頁面設(shè)置：采用對頁邊距 上(頁眉)(裝訂線)： 下： 左頁邊距： 右頁邊距： 字符數(shù)與行數(shù)：使用默認(rèn)字符數(shù)，正文每頁3031行。 字體 (1)中文字體：宋體。 (2)英文字體： Times New Roman。 顏色：黑色。 字號：醫(yī)院名稱使用三號宇； 抬頭標(biāo)題使用一號字； 項目標(biāo)題使用加重小四號字； 病歷內(nèi)容使用小四號字； 英文字母和數(shù)字使用小四號字； 頁碼打印在頁腳，居中，小五號字。 欄數(shù)：1 行高： 五、本暫行規(guī)定從2010年4月 日開始執(zhí)行，在執(zhí)行中提出改進(jìn)和完善的建議。（本暫行規(guī)定以省衛(wèi)生廳正式通知為準(zhǔn)）