xxxx醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核計(jì)劃doc-資料下載頁(yè)

　　

【正文】 院醫(yī)療服務(wù)功能定位相適應(yīng)，并定期審核、完善及補(bǔ)充。⑴護(hù)理工作核心制度的實(shí)施情況，能及時(shí)在護(hù)理文書中體現(xiàn)。⑵臨床護(hù)理技術(shù)管理。根據(jù)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》結(jié)合本專科特點(diǎn)，確定主要護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目、分級(jí)管理、規(guī)范或指引，技能培訓(xùn)，高危技術(shù)準(zhǔn)入管理情況，動(dòng)態(tài)地評(píng)價(jià)護(hù)士技能水平并持續(xù)提高。⑶臨床護(hù)理質(zhì)量管理。前瞻性和回顧追溯管理結(jié)合。各?？谱o(hù)理常規(guī)、專科技術(shù)規(guī)范、指引等健全并處于動(dòng)態(tài)完善之中。護(hù)理不良事件報(bào)告和處理制度健全。各級(jí)管理者責(zé)任清楚。⑷評(píng)價(jià)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的運(yùn)行機(jī)制，定期進(jìn)行臨床護(hù)理質(zhì)量分析，確定改進(jìn)工作重點(diǎn)，評(píng)估實(shí)施效果，促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)。143443查醫(yī)院護(hù)理部工作制度、護(hù)理工作會(huì)議制度、護(hù)理總值班制度及7項(xiàng)護(hù)理工作核心制度的相關(guān)文書資料。⑴抽查護(hù)理文書評(píng)價(jià)查對(duì)制度、交接班制度、護(hù)理查房制度、護(hù)理會(huì)診制度、護(hù)理不良事件報(bào)告制度、病人告知制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度等效果。⑵詢問、查看相關(guān)資料。了解不同年資護(hù)士對(duì)?？萍寄苷莆盏那闆r。⑶查看護(hù)理部及科室制度和各類與護(hù)理質(zhì)量有關(guān)的護(hù)理文書資料。護(hù)理部對(duì)各病區(qū)定期進(jìn)行臨床護(hù)理質(zhì)量分析報(bào)告，質(zhì)量管理改進(jìn)的實(shí)例、數(shù)據(jù)說明其效果。 ⑷護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和各專科護(hù)理小組的作用。對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)量分析、追溯、培訓(xùn)及改進(jìn)的效果。對(duì)不可預(yù)見的嚴(yán)重意外護(hù)理事件或質(zhì)量出現(xiàn)偏差時(shí)應(yīng)對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行徹底評(píng)估。內(nèi)容不符合臨床?？频男枰？?分不能真實(shí)地反映落實(shí)情況?？?分缺乏針對(duì)性和指導(dǎo)性?？?分不能反映質(zhì)量改進(jìn)效果?？?分未能充分發(fā)揮作用?？?分考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果4．護(hù)士培訓(xùn)與教育。各級(jí)崗位護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃與實(shí)施方案。根據(jù)本單位醫(yī)療護(hù)理發(fā)展的需要選擇外派進(jìn)修學(xué)習(xí)。⑴護(hù)理管理者接受市級(jí)以上的護(hù)理工科管理崗位培訓(xùn)，每年對(duì)其工作進(jìn)行評(píng)價(jià)。⑵護(hù)理部根據(jù)廣東省《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的精神，制定本醫(yī)院各級(jí)護(hù)士崗位護(hù)理技術(shù)規(guī)程及規(guī)范的培訓(xùn)計(jì)劃⑶醫(yī)院開展護(hù)理新技術(shù)的培訓(xùn)計(jì)劃中有培訓(xùn)者、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、方法、內(nèi)容、技術(shù)規(guī)范的詳細(xì)說明。⑷護(hù)理部開展有目的的護(hù)理查房、學(xué)習(xí)講座和臨床案例分析等學(xué)習(xí)。上級(jí)護(hù)士及時(shí)指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士工作。⑸三年工齡以下的護(hù)士必須有嚴(yán)格規(guī)范的“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。⑹ICU、急診科、血透室、產(chǎn)科及手術(shù)室等重點(diǎn)專科護(hù)士有步驟地開展核心能力訓(xùn)練。12222222⑴依據(jù)《護(hù)理工作管理規(guī)范》要求，護(hù)理部主任應(yīng)接受省級(jí)衛(wèi)生行政部門指定或認(rèn)可的機(jī)構(gòu)相應(yīng)衛(wèi)生管理崗位培訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)接受地、市級(jí)衛(wèi)生行政部門指定或認(rèn)可的機(jī)構(gòu)相應(yīng)衛(wèi)生管理崗位培訓(xùn)。⑵檢查護(hù)理部根據(jù)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》制定護(hù)士“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練計(jì)劃和實(shí)施方案，檢查落實(shí)情況。⑶查看醫(yī)院開展新護(hù)理技術(shù)的相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考查相關(guān)管理人員對(duì)制度執(zhí)行情況。⑷查閱及參加科室護(hù)理查房、案例分析會(huì)等實(shí)地評(píng)價(jià)。⑸有培訓(xùn)效果及技術(shù)在臨床實(shí)施情況的記錄。并現(xiàn)場(chǎng)考察臨床患者護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。⑹查護(hù)士核心能力培訓(xùn)及工作崗位訓(xùn)練情況培訓(xùn)不達(dá)標(biāo)?？?分未落實(shí)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》，扣2分沒有或不落實(shí)扣2分不能有效地幫助護(hù)士提高臨床業(yè)務(wù)水平、 排班不合理各扣2分護(hù)士實(shí)際操作能力不達(dá)標(biāo)扣2分未開展扣2分考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果二、護(hù)理技術(shù)水平（50分）評(píng)價(jià)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量符合《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的要求⑴清潔護(hù)理：晨晚間護(hù)理根據(jù)病情實(shí)施落實(shí)清潔護(hù)理。病人單位干凈整潔，皮膚（會(huì)陰指趾甲）頭發(fā)清潔。病室環(huán)境清潔整齊安靜。病床周邊物品擺放有序，以病人取用方便為宜。⑵口腔護(hù)理：口腔護(hù)理質(zhì)量達(dá)到《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》要求。特殊患者每日至少2次口腔護(hù)理并做好患者或家屬的口腔衛(wèi)生教育并記錄。⑶臥位護(hù)理：病人臥位正確舒適，處于功能位利于患者康復(fù)?；顒?dòng)受限的患者給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)并記錄。臥位與醫(yī)囑護(hù)囑相符。⑷醫(yī)院感染預(yù)防控制護(hù)理。手衛(wèi)生設(shè)施和效果。無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)、隔離技術(shù)和防護(hù)技術(shù)符合《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的要求。常用診療用品的消毒方法正確，使用方便。醫(yī)務(wù)人員熟悉職業(yè)暴露應(yīng)急處理方法。⑸管道護(hù)理：各種管道護(hù)理技術(shù)符合《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的要求，有標(biāo)識(shí)、正確固定和記錄。1433233⑴晨晚間護(hù)理、清潔護(hù)理、巡視病人、健康教育等護(hù)理工作量與護(hù)士在崗人力是否相適應(yīng)。查看科室生活護(hù)理工作制度，抽查臥床患者清潔效果。⑵通過護(hù)理記錄、現(xiàn)場(chǎng)檢查了解化療、放療、長(zhǎng)期使用抗生素和免疫抑制劑患者的口腔護(hù)理效果。⑶抽查術(shù)后、重危病人的臥位，輔助工具是否滿足臨床需要，使用是否正確及護(hù)理效果。⑷抽查重點(diǎn)科室手衛(wèi)生設(shè)施情況。查ICU上呼吸機(jī)患者相關(guān)感染措施和多重耐藥菌感染患者的隔離措施落實(shí)情況。⑸抽查停留管道患者的護(hù)理效果、護(hù)士對(duì)管道護(hù)理技術(shù)掌握情況及護(hù)理記錄是否準(zhǔn)確。人力配置嚴(yán)重不足扣2分生活護(hù)理質(zhì)量不達(dá)標(biāo)、不落實(shí)扣3分護(hù)理記錄未反映扣2分，口腔護(hù)理未落實(shí)扣3分臥位不正確扣2分，不舒適各扣2分，沒有正確使用輔助工具扣1分護(hù)士評(píng)估不準(zhǔn)確或不正確扣2分患者護(hù)理措施不正確扣3分查看管道護(hù)理不準(zhǔn)確，扣2分，不落實(shí)扣3分考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果2．評(píng)價(jià)患者安全制度，護(hù)理措施的可及性和有效性。⑴識(shí)別高?；颊咧贫?，有相關(guān)評(píng)估記錄。⑵建立安全運(yùn)送患者，有完善的身份識(shí)別方法與手腕帶，防止患者走失。⑶有良好的預(yù)防措施與制度，防止患者發(fā)生壓瘡、燙傷、跌倒/墜床、自殘/自殺、誤吸/返流等意外事件。⑷手術(shù)交接制度完善。⑸安全使用藥物，落實(shí)查對(duì)制度。侵入性護(hù)理治療雙人查對(duì)，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。化療藥物、血管活性藥物及特殊藥物查對(duì)制度，并掛有警示標(biāo)識(shí)，保證患者安全。毒麻精神藥專人、專冊(cè)、專柜、專鎖、專處方等管理制度，雙人核對(duì)執(zhí)行后簽名，并做好護(hù)理記錄和相關(guān)的交接班記錄。⑹輸血安全制度。嚴(yán)格執(zhí)行輸血雙人床邊查對(duì)制度，輸血過程中，密切觀察，出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，能及時(shí)妥善處理并有記錄發(fā)生輸血反應(yīng)。12222222查看醫(yī)院及科室相關(guān)的護(hù)理安全制度無資料此項(xiàng)不得分。⑴查高危病人是否有安全警示標(biāo)識(shí)、報(bào)告上級(jí)與家屬等相關(guān)措施，⑵抽查科室有無患者運(yùn)送的安全評(píng)估制度，老年、病情不穩(wěn)定患者安全預(yù)防指引及發(fā)生意外處理等相關(guān)制度。⑶查看科室與患者安全相關(guān)的護(hù)理單。查看不良事件報(bào)告和處理資料以及是否建立或完善相關(guān)制度持續(xù)改進(jìn)。⑷現(xiàn)場(chǎng)抽查手術(shù)患者交接班制度實(shí)施效果。查術(shù)前準(zhǔn)備單、手術(shù)安全核對(duì)單、手術(shù)護(hù)理記錄單。⑸查化療藥物、血管活性藥物執(zhí)行情況。查深靜脈置管的相關(guān)護(hù)理單。查知情同意書。查藥物外滲護(hù)理單。查毒麻精神藥使用和管理情況。查靜脈輸液配置中心和生物安全柜配置。⑹查看科室資料和護(hù)士執(zhí)行情況。查輸血安全護(hù)理單執(zhí)行情況。無相關(guān)制度或不落實(shí)扣2分安全制度不落實(shí)扣2分分析內(nèi)容不完善，無改進(jìn)措施，扣2分制度不健全、落實(shí)不到位或護(hù)士未掌握扣2分，制度不健全、落實(shí)不到位或護(hù)士未掌握扣2分，考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果3. 評(píng)價(jià)臨床專科護(hù)理質(zhì)量。⑴交接班時(shí)間合理，落實(shí)“七不交接”制度，護(hù)理組長(zhǎng)及高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上的人員主持早上交接班、重病人交接班、重大及特殊手術(shù)交接班等工作。⑵護(hù)士掌握護(hù)理評(píng)估技術(shù)，通過評(píng)估，能找出患者護(hù)理問題，并針對(duì)性地采取正確護(hù)理措施。⑶高級(jí)責(zé)任護(hù)士能夠?qū)嵤┯行У慕】到逃?，?nèi)容符合患者需要，溝通技巧熟練。⑷護(hù)士熟知危重病人病情及熟練掌握相應(yīng)的急救技術(shù)，有完善的危重病人搶救處理程序。⑸建立重點(diǎn)科室護(hù)理質(zhì)量管理制度、工作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，完善相應(yīng)的護(hù)理管理、護(hù)理技術(shù)質(zhì)量管理的工作。⑹重點(diǎn)科室護(hù)士接受的培訓(xùn)，具備能確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全的能力。⑺輸液泵、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等各項(xiàng)性能指標(biāo)準(zhǔn)確無誤。各種急救設(shè)備完好率100%。護(hù)士能熟練掌握本專科的儀器與設(shè)備。142222222⑴參加外科、內(nèi)科科室交接班，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)交接班質(zhì)量。患者手術(shù)后護(hù)理質(zhì)量，是否體現(xiàn)患者接受的連續(xù)性護(hù)理⑵參加交接班或護(hù)理查房了解護(hù)士的評(píng)估能力，是否與崗位需要相適應(yīng)。⑶抽查患者對(duì)自身疾病、用藥、飲食、特殊檢查及活動(dòng)量等健康知曉度。⑷現(xiàn)場(chǎng)檢查重?；颊咦o(hù)理質(zhì)量⑸檢查產(chǎn)科、ICU、NICU、手術(shù)室、急診科等部門工作制度、流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。消毒供應(yīng)室通過質(zhì)量審核.⑹現(xiàn)場(chǎng)檢查ICU、急診科患者的基礎(chǔ)護(hù)理與專科護(hù)理效果。⑺實(shí)地檢查急救物品的完好性及護(hù)士操作及基本維護(hù)的技能。交接班制度不落實(shí)扣3分護(hù)士能力與崗位不符合扣2分健康教育不落實(shí)扣2分護(hù)理質(zhì)量不達(dá)標(biāo)扣2分制度與?？谱o(hù)理不相適扣2分,消毒供應(yīng)室未達(dá)標(biāo)扣2分臨床護(hù)理質(zhì)量不合格扣2分完好率未達(dá)到100%扣1分，護(hù)士操作不熟練扣1分。考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果4．評(píng)價(jià)護(hù)理文書書寫質(zhì)量水平，符合《護(hù)理文書規(guī)范》的基本要求。⑴建立完善的護(hù)理文書質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)機(jī)制，建立護(hù)理文書質(zhì)量分級(jí)管理。⑵護(hù)理文書反映相關(guān)的護(hù)理管理制度實(shí)施與落實(shí)，患者的實(shí)際護(hù)理效果，能對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)量的檢驗(yàn)和追溯。⑶護(hù)理記錄做到簡(jiǎn)單扼要，及時(shí)記錄，評(píng)估記錄準(zhǔn)確，護(hù)理文書的表格及書寫部分由護(hù)士實(shí)時(shí)記錄，獨(dú)立完成，直接反映患者的病情轉(zhuǎn)歸和評(píng)價(jià)護(hù)理效果。利于患者安全目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)與護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)⑷根據(jù)病人情況選擇?？谱o(hù)理單，評(píng)估項(xiàng)目及評(píng)估時(shí)機(jī)選擇正確。評(píng)估頻率與醫(yī)囑或護(hù)囑相符⑸醫(yī)院明確規(guī)定高級(jí)責(zé)任護(hù)士、專科護(hù)士在?？谱o(hù)理單中的職責(zé)。疑難病例有上級(jí)護(hù)士查房記錄，護(hù)理文書體現(xiàn)三級(jí)護(hù)理，有科、區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)的查房記錄。1022222依據(jù)《護(hù)理文書規(guī)范》進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)⑴查看護(hù)理部與科室相關(guān)管理資料，各層級(jí)人員職責(zé)是否清晰落實(shí)。⑵抽3份病區(qū)運(yùn)行病歷檢查護(hù)理記錄是否即時(shí)、動(dòng)態(tài)，簡(jiǎn)單清晰，與病情吻合。⑶核實(shí)患者與護(hù)理記錄的病情是否相符。能否反映護(hù)理全過程，以及核心制度、病人安全制度等落實(shí)情況。⑷現(xiàn)場(chǎng)查看科室有?？谱o(hù)理單的使用指引。病人情況與?？谱o(hù)理單評(píng)估結(jié)果一致。啟用和終止時(shí)機(jī)恰當(dāng)。⑸查看各層級(jí)人員應(yīng)對(duì)護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行定期的分析、總結(jié)，并提出改進(jìn)的意見和跟進(jìn)實(shí)施效果。專科護(hù)理單使用人具有相應(yīng)的資質(zhì)。管理制度不符合省《護(hù)理文書規(guī)范》的質(zhì)量管理要求扣2分不達(dá)標(biāo)扣2分護(hù)理記錄與患者病情不符、未能反映病程扣2分?？谱o(hù)理單選擇不正確扣1分層級(jí)管理制度不落實(shí)扣2分1指《廣東省護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃中期評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》。2（“病房護(hù)士”不包括各類ICU、產(chǎn)科、手術(shù)室、供應(yīng)室、門急診、醫(yī)技科室的護(hù)士，也不包括產(chǎn)休假護(hù)士。）2 各部門嚴(yán)格執(zhí)行該考核標(biāo)準(zhǔn)。