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三級甲等綜合醫院用-住院病歷質量評價用表doc-資料下載頁

2026-07-08 13:57本頁面

　　

【正文】書24．患者病危，應將病情告知患者家屬并發“病危(重)通知書”病危(重)通知書應發未發55．選擇或放棄搶救措施應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫療文書放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫療文書單項否決6．非患者簽名的應簽署授權委托書非患者簽名無授權委托書5非授權委托人簽署知情同意書5醫囑單及輔助檢查51．每項醫囑應有明確的開具或停止時間醫囑開具或停止時間不明確12．醫囑內容應當清楚、完整、規范，禁止有非醫囑內容醫囑內容不規范或有非醫囑內容 1項目分值與檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由3．每項醫囑開具或停止均應有醫師的親筆簽名醫囑無醫師簽名14．住院48小時以上要有血尿常規化驗結果住院48小時以上無血尿常規化驗結果；也未轉抄門診化驗結果15．+已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄56．手術病例術前完成常規檢查(肝功、腎功、出凝血時間、HBsAG、血常規、尿常規、血型、心電圖、胸片等)未完成術前常規檢查7．所開具的輔助檢查醫囑應與檢查報告單回報相一致檢查醫囑與報告單不一致58．輔助檢查報告單粘貼整齊規范，結果有標記檢查報告單粘貼不規范，異常結果無標記 19．化驗單張貼準確無誤化驗報告單張貼錯誤210．住院期間檢查報告單完整無遺漏缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單單項否決書寫基本原則51．嚴禁涂改、偽造病歷記錄有涂改或偽造行為單項否決2．修改時，應在錯處用雙畫線標識，修改處注明修改日期及修改人簽名修改不規范13．各種記錄應當有書寫醫生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人簽名記錄缺醫生的親筆簽名或非本人簽名24．病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全(姓名、病案號等)，患者一般信息記錄準確無誤記錄單一般項目(如姓名、病案號等)填寫不完整或信息記錄有誤15．醫療記錄與護理記錄內容相一致醫療記錄與護理記錄內容不一致單項否決6．醫囑所開具的診療措施應與病程記錄內容相一致診療醫囑與病程記錄不一致57．病歷中轉抄的輔助檢查結果應與原報告單內容相一致病程中轉抄的輔助檢查結果與原報告單內容不一致58．病歷內容應客觀準確不得互相矛盾病歷中記錄內容互相矛盾單項否決評價結果說明簽名與日期 7 /

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