最新醫院15項核心制度docxdocx-資料下載頁

　　

【正文】 確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。　　一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。　　第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。　　第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。　　第四章打印病歷內容及要求　　第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。　　第三十二條醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。　　第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。　　第五章其他　　第三十四條住院病案首頁按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》(衛醫發〔2001〕286號)的規定書寫。　　第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實施細則》(1994年衛生部令第35號)有關規定執行。　　第三十六條 中醫病歷書寫基本規范由國家中醫藥管理局另行制定。　　第三十七條電子病歷基本規范由衛生部另行制定。　　第三十八條 本規范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發〔2002〕190號)同時廢止。臨床用血審核制度根據《中華人民共和國獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法》，特制定臨床用血審核制度。一、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。二、臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。三、輸血科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執行。四、臨床用血須經主治醫師在《臨床輸血申請單》核準，簽字蓋章，輸血科才能配血。五、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫院職能部門（醫務處或總值班）或主管領導同意備案并記入病歷。六、配血合格后，由醫護人員到化驗室聯系取血。取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。七、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。八、輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。九、輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。 分級護理制度一、患者入院后由醫生根據患者病情決定護理等級，并下達醫囑，責任管床護士對患者進行等級護理標識，告知患者等級護理相關注意事項，按照《綜合醫院分級護理指導原則》實施護理。二、患者住院期間，醫生應依據患者病情及生活自理能力動態調整護理級別和提供病人護理服務，以利于患者康復。三、護理等級分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。【特級護理】指征：，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；；；；，并需要嚴密監護病情的患者；（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；，需要嚴密監護生命體征的患者。護理內容：，監測生命體征并記錄；，正確實施治療、給藥措施；，準確測量出入量；，協助患者床上移動，保持患者的臥位舒適和功能體位，并根據患者具體情況采取相應安全保護措施，以確保病人的安全；，如氣道護理、各種管路護理等，防止非計劃拔管等護理不良事件的發生；，協助患者進食進飲、大小便、皮膚清潔、翻身叩背等，以增進患者舒適和預防或減少感染的發生；，有針對性開展心理及健康指導；，尊重患者知情權和隱私權；；、消毒和病室的通風，保持病室空氣清新及環境整潔。【I級護理】指征：；；；，病情隨時可能發生變化的患者。護理內容：，觀察患者病情變化；，定時測量生命體征并記錄；，正確實施治療、給藥措施；，協助患者床上移動，保持患者的臥位舒適和功能體位，并根據患者具體情況采取相應安全保護措施，以確保病人的安全；，如氣道護理、各種管路護理等，防止非計劃拔管等護理不良事件的發生； ，協助患者進食進飲、大小便、皮膚清潔、翻身叩背等，以增進患者舒適和預防或減少感染的發生。，提供患者相關的護理知識和指導病人功能鍛煉；，尊重患者知情權和隱私權；、消毒和病室的通風，保持病室空氣清新及環境整潔。【Ⅱ級護理】指征：，仍需臥床的患者；。護理內容：，觀察患者病情變化；，測量生命體征；，正確實施治療、給藥措施；；；，保持病室空氣清新及環境整潔。【Ⅲ級護理】指征：；。護理內容：，觀察患者病情變化；，測量生命體征并記錄；，正確實施治療、給藥措施；；、消毒和病室的通風，保持病室空氣清新及環境整潔。醫患溝通制度一、醫患溝通的內容醫療、護理、急救、門診、后勤等各個部門在醫患溝通過程中，醫護人員主要應向病人及家屬介紹所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結果，病情的轉歸及其預后，某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術的并發癥及防范措施，醫藥費用清單等內容。并聽取病人及其家屬的意見和建議，回答其所要了解的問題。“醫患溝通”的三個層面（1）、是普通疾病患者，由主管醫生在床旁查房時就將病情、預后、治療方案、詳細地與患者或家屬進行溝通。（2）、是疑難、危重病人，由病人的主管醫生、主治醫師（包括科主任）和責任護士（包括護士長）直接與患者和家屬進行正式溝通。（3）、是帶有共性的多發病、常見病，由護士長及相關醫生、護士一起召集病人或家屬開會，集中進行溝通。二、醫患溝通的主要形式和要求：一般疾病，要求主管醫師查房結束時，及時將病情、初步診斷、治療方案，以及進一步診治檢查方案等與患者進行溝通交流；護士在病人入院12小時內要介紹醫院及科室概況、住院須知，并安慰病人臥床休息，并把溝通內容記在護理記錄上。：在病人住院期間，要求：主管醫生和分管護士必須對病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結果，某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發癥及防范措施及費用等內容進行經常性的溝通，使其了解該檢查或治療的必要性并知情同意，并將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄上。：對帶有共性的常見病、多發病、季節性疾病等，由科主任、護士長、主管醫師、護士等一起召集病區病人及家屬，集中進行該病發生、發展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現的情況等進行溝通，回答病人及家屬的提問。至少每月一次，并記錄在工休座談記錄本上。：對已出院的病人，醫護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通，并作好記錄在出院訪視記錄中。三、醫患溝通的技巧與方法基本要求 尊重、誠信、同情、耐心（1）、一個技巧 傾聽——請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）——請多向病人或家屬說幾句，（2）、二個掌握 掌握病情、治療情況和檢查結果；掌握醫療費用的使用情況。（3）、三個留意 留意對方的情緒狀態、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。（4）、四個避免 避免強求對方及時接受事實；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時舒緩。溝通方法（1）、預防為主的溝通：在醫療活動過程中，只要發現可能出現問題的苗頭，并把此類作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。在晨會交班中，除交醫療問題外，可把當天值班中發現的不滿意苗頭作為常規內容進行交班，使下一班醫護人員有的放矢的作好溝通工作。并記錄在晨會記錄本中。（2）、交換溝通對象：在某醫生與病人或家屬溝通困難時，可另換一位醫生或主任與其溝通。（3）、書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。（4）、先請示后溝通：當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時，先請示上級醫生，然后再溝通。（5）、協調統一溝通：論斷不明或疾病惡化時，在溝通前，醫—醫之間，醫—護之間，護—護之間要相互討論，統一認識后，由上級醫師對家屬進行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屬產生不信任和疑慮的心理。四、“醫患溝通制”的制度保障醫務處、護理部將不定期對各科室醫患溝通情況進行督查，了解醫患溝通的實施情況。并加以評價，提出改進措施或意見，向全院通報。38 / 3