醫(yī)科大學附屬醫(yī)院十八項核心制度匯編doc-資料下載頁

　　

【正文】 經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結果登記本》中詳細做好相關記錄。 三、臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。 四、具體操作程序： 當檢查結果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護人員，并在《危急值登記本》上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結果、復查結果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結果發(fā)出。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復查。 臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應診治措施，并及時在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結果和采取的診治措施。 臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。 五、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。 六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。 七、為了確保該制度能夠得到嚴格執(zhí)行，相關職能部門定期對所有與危急值報告有關的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護人員進行培訓，內容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。 八、“危急值”報告作為科室管理考評的一項重要考核內容。抗菌藥物分級管理制度 根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當?shù)亟?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。 （一）分級原則1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3．特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。抗菌藥物分級具體見附件二抗菌藥物分級表。（二）分級管理1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。2．“特殊使用”的抗菌藥物，經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。3．臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關病歷記錄。臨床用血審核制度根據(jù)《中華人民共和國獻血法》和《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》，特制定臨床用血審核制度。一、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。三、輸血科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執(zhí)行。四、臨床用血須經(jīng)主治醫(yī)師在《臨床輸血申請單》核準，簽字蓋章，輸血科才能配血。五、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)院職能部門（醫(yī)務處或總值班）或主管領導同意備案并記入病歷。六、配血合格后，由醫(yī)護人員到化驗室聯(lián)系取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。七、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。八、輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。九、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。 分級護理制度一、患者入院后由醫(yī)生根據(jù)患者病情決定護理等級，并下達醫(yī)囑，責任管床護士對患者進行等級護理標識，告知患者等級護理相關注意事項，按照《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》實施護理。二、患者住院期間，醫(yī)生應依據(jù)患者病情及生活自理能力動態(tài)調整護理級別和提供病人護理服務，以利于患者康復。三、護理等級分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。【特級護理】指征：，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；；；；，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。護理內容：，監(jiān)測生命體征并記錄；，正確實施治療、給藥措施；，準確測量出入量；，協(xié)助患者床上移動，保持患者的臥位舒適和功能體位，并根據(jù)患者具體情況采取相應安全保護措施，以確保病人的安全；，如氣道護理、各種管路護理等，防止非計劃拔管等護理不良事件的發(fā)生；，協(xié)助患者進食進飲、大小便、皮膚清潔、翻身叩背等，以增進患者舒適和預防或減少感染的發(fā)生；，有針對性開展心理及健康指導；，尊重患者知情權和隱私權；；、消毒和病室的通風，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。【I級護理】指征：；；；，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理內容：，觀察患者病情變化；，定時測量生命體征并記錄；，正確實施治療、給藥措施；，協(xié)助患者床上移動，保持患者的臥位舒適和功能體位，并根據(jù)患者具體情況采取相應安全保護措施，以確保病人的安全；，如氣道護理、各種管路護理等，防止非計劃拔管等護理不良事件的發(fā)生； ，協(xié)助患者進食進飲、大小便、皮膚清潔、翻身叩背等，以增進患者舒適和預防或減少感染的發(fā)生。，提供患者相關的護理知識和指導病人功能鍛煉；，尊重患者知情權和隱私權；、消毒和病室的通風，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。【Ⅱ級護理】指征：，仍需臥床的患者；。護理內容：，觀察患者病情變化；，測量生命體征；，正確實施治療、給藥措施；；；，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。【Ⅲ級護理】指征：；。護理內容：，觀察患者病情變化；，測量生命體征并記錄；，正確實施治療、給藥措施；；、消毒和病室的通風，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。信息安全管理制度一、計算機安全管理醫(yī)院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知網(wǎng)絡中心技術人員進行。 計算機的軟件安裝和卸載工作必須由網(wǎng)絡中心技術人員進行。 計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經(jīng)授權不得使用。 醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。 醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網(wǎng)絡，同時通知網(wǎng)絡中心技術人員負責處理。網(wǎng)絡中心應采取措施清除，并向主管院領導報告?zhèn)浒浮? 醫(yī)院計算機內不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。網(wǎng)絡使用人員行為規(guī)范 不得在醫(yī)院網(wǎng)絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。不得在醫(yī)院網(wǎng)絡中進行國家相關法律法規(guī)所禁止的活動。未經(jīng)允許，不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡有關的設置。 未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡有關的軟件。 未經(jīng)允許，不得進入醫(yī)院網(wǎng)絡或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡資源。 未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡功能進行刪除、修改或者增加。 未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應用程序進行刪除、修改或者增加。 不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。 不得進行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡安全及正常運行的活動。二、網(wǎng)絡硬件的管理 網(wǎng)絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網(wǎng)絡服務的設施及設備。 各職能部門、各科室應妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡設備、設施及通信。 不得破壞網(wǎng)絡設備、設施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡連接中斷的，應根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。 未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡設備及設施的供電線路。因生產原因必須停電的，應提前通知網(wǎng)絡管理人員。 不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡設施及設備。特殊情況應提前通知網(wǎng)絡管理人員，在得到允許后方可實施。 四、軟件及信息安全計算機及外設所配軟件及驅動程序交網(wǎng)絡管理人員保管，以便統(tǒng)一維護和管理。管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡管理人員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類軟件。 網(wǎng)絡資源及網(wǎng)絡信息的使用權限由網(wǎng)絡管理人員按醫(yī)院的有關規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網(wǎng)絡資源及網(wǎng)絡信息。 網(wǎng)絡的使用人員應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。 任何人不得將含有醫(yī)院信息的計算機或各種存儲介質交與無關人員。更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當利益。50 / 50