同濟大學附屬第十人民醫院-資料下載頁

　　

【正文】 踝部水腫 ——系毛細血管前血管控制 ， 而非水鈉潴留 3. 反射性心動過速 ——硝苯地平 （ 心痛定 ） 4. 負性心率 、 肌力和傳導作用 ——維拉帕米 （ 異搏定 ） 阻滯劑 Alpha Blockade 作用機理 1. 選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜 α 1受體 ，使小動脈和靜脈擴張 2. 對糖代謝無不良影響 ， 且能改善血脂代謝 ，降低總膽固醇或 LDL， 增加 HDL 3. 減輕前列腺增生 主要不良反應 ?首劑效應： 首次給藥后 30～ 90min后出現嚴重的體位性低血壓 、 眩暈 、 暈厥 、 心悸等 ，以 哌唑嗪 Prazosin tid 最顯著 主要適應癥 ?尤其適用于 COPD、 周圍血管病 、 DM或高脂血癥 、 前列腺肥大的患者 6. α 阻滯劑 Alpha Blockade 7. 其 它 Others 交感神經抑制藥 1. 中樞性降壓藥： 可樂定 Clonidine、 利美尼定 2. 神經節阻斷藥： 樟磺咪芬 3. 去 甲 腎 上 腺 素 能 神 經 末 梢 阻 斷 藥 ： 利血平 Reserpine、 胍乙啶 Guahidine 血管擴張藥： 屈肼嗪 Hydralazine（ a.） 復方制劑： 復降片 、 常壓降壓片 、 珍菊降壓片 、 北京降壓 0號 多數病例采用聯合治療 ―超過 2/3的高血壓病人需要兩種或兩種以上不同類別的藥物而不是只用一個藥物來有效控制血壓 ” JNC 7 ―血壓控制在 140/90mmHg以內的病人中的 60％ 使用了兩種或兩種以上的藥物 ， 只有 30％ 的病人使用了一種藥物 。 ” ALLHAT 研究 ―隨機臨床試驗證明 ， 大多數 高血壓病人為控制血壓須用兩種或兩種以上降壓藥 ” 中國高血壓防治指南 （ 2022修訂版 ） 聯合用藥的意義 1. 聯合治療可使 80%以上的病人達標 ， 而單藥治療只能控制 40%50%的病人血壓 2. 聯合治療干預多種機理 ， 而單藥只干預一種機理 3. 減少或抵銷不良反應 4. 兩種互補的降壓藥低劑量聯合應用 ， 最大程度血壓控制 ， 而不良反應最少 5. 不同峰效應時間的藥物聯合有可能延長降壓作用時間 固定復方制劑在指南中被推薦 ―固定復方制劑 常常在更低的組方劑量下能更好的控制血壓 ， 導致的副作用也更少 ” “ 固定復方制劑 會更加方便和簡化治療方案 ， 也會比單獨處方不同的藥物花費少 。 ” JNC 7 ―近來多類 新型降壓藥 問世 ， 新復方制劑 涌現如海捷亞等 。 既有不同作用機制藥物對降壓協同作用 ，也使不良反應最小化 。 ” 中國高血壓防治指南 （ 2022修訂版 ） 1. 哮喘 、 肺心病 ：避免用 β 阻滯劑 ， 而 CBB較適合 2. DM：首選 ACEI或 ARB， 必要時用 CCB、 噻嗪類利尿劑 、 β 阻滯劑 3. CHD：穩定者首選 β 阻滯劑 、 CBB、 ACEI； ACS時選用 β 阻滯劑 、 ACEI； AMI后宜選 ACEI、 β 阻滯劑 4. CHF：癥狀較輕者可選 ACEI、 β 阻滯劑；癥狀較重者： ACEI、 ARB、 β 阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用 5. 慢性腎病 ： ACEI、 ARB能抗蛋白尿 、 保護腎功能 ，重度病人需合用利尿劑 藥物治療 ——伴發疾病的藥物選擇 1. 非甾體抗炎藥： 消炎痛 、 布洛芬 、 扶他林等 ， 可引起體液潴留 2. 抗抑郁藥 ：特別是單胺氧化酶抑制劑如嗎氯貝胺 、 托洛沙酮等 ，具有升高血壓的作用 3. 雌激素： 包括天然的 (雌二醇 、 雌酮 ) 和合成的 (炔雌醇 、 己烯雌酚 )均會導致一定程度的體液潴留 ， 從而加重高血壓 4. 口服避孕藥： 如炔諾酮 、 甲地孕酮 、 炔諾孕酮 、 氯地孕酮 ， 能引起體液潴留 ， 加重高血壓病情 5. 擬腎上腺素藥： 萘甲唑林有收縮血管的作用 ， 用于治療過敏性及炎癥性鼻黏膜充血 、 急慢性鼻炎等 ， 高血壓病人需慎用 6. 皮質激素類藥物： 如氫化可的松 、 強的松 、 地塞米松等 ， 用于過敏性疾病 、 自身免疫性疾病治療 ， 長期使用易引起體液潴留 7. 支氣管哮喘 和 喘息性支氣管炎 患者在使用麻黃堿 、 異丙腎上腺素 、 沙丁胺醇 （ 舒喘靈 ） 、 特布他林 （ 喘康速 ） 、 氯丙那林（ 氯喘 ） 、 克侖特羅 （ 氨哮素 ） 、 丙卡特羅 （ 美喘清 ） 等時 ，應注意這類藥物有可能導致患者血壓升高 藥物治療 ——避免使用的藥物 1. 老年性高血壓 Elderly hypertension 2. 白大衣性高血壓 White coat hypertension 3. 難治性高血壓 Refractory Hypertension 4. 高血壓危象 Hypertensive Crisis 幾種特殊類型的高血壓 Several special types of Hypertension 老年性高血壓 Elderly hypertension ? 老年人群范疇：＞ 60歲 ? 50％ 是收縮性高血壓 ? 臨床特征 1. 血壓波動較大 2. 體位性低血壓 ——應測量直立位血壓 3. 容易發生心力衰竭 ? 收縮壓靶標 1. SBP＜ 150mmHg 2. 如能耐受，還可進一步降低 白大衣性高血壓 White coat hypertension ?定義：指一些人 ABPM在正常范圍內 ， 而臨診 BP呈高血壓 ， 約占 15％ ?最近 WHO/ESC ： 單 純 性 臨 診 高 血 壓 Isolated office/clinic hypertension ?診斷： ABPM 正常范圍或自測血壓 BP135/85 mmHg， 而診所血壓 ＞ 140/90mmHg 中國高血壓防治指南（ 2022年修訂版）， ESC2022 難治性高血壓 Resistant or Refractory Hypertension F定義 ： 是指在 應用改善生活方式 和 包括利尿劑 在內的合理搭配的足量的 至少 3種 降壓藥的聯合治療仍不能將血壓控制在目標水平 ， 又稱 “ 頑固性高血壓 ” F可能性原因 ? 存在未查明的繼發性原因 Unsuspected secondary cause ? 假性高血壓 Spurious hypertension：白大衣性高血壓 、因血壓計不準 、 袖帶過小所致的高血壓 ? 容量負荷過重 Volume overload：利尿劑不足 、 鹽攝入 ? 與藥物應用有關：依從性差 、 劑量偏低 、 聯合用藥不合理 、 繼續服用升壓藥物 （ 口服避孕藥 、 甘草 、 可卡因 ） ? 改善生活方式失敗 Failure to modify lifestyle ? 睡眠呼吸暫停綜合征 Sleep apnea syndrome,SAS 高血壓危象 Hypertensive Crisis 病因 ：一般不明 分類 ：根據終末器官受損的情況可分兩種 ?高血壓急癥 Hypertensive Emergencies： 是指血壓顯著升高 （ BP≥ 180/120mmHg） 伴有急性進行性靶器官病變 ， 需迅速降壓 ?高血壓亞急癥 （ 高血壓緊迫狀態 ）Hypertensive Urgencies ： 是 指 血 壓≥ 230/130mmHg， 尚無急性靶器官損傷 。 若眼底有滲出 、 出血或視乳頭水腫 ， 分別診斷為 急進型 或 惡性高血壓 中國高血壓防治指南（ 2022年修訂版） 高血壓急癥 Hypertensive Emergencies ?中樞神經系統病變 ? 高血壓腦病 Hypertensive encephalopathy ? 蛛網膜下腔出血 subarachnoid hemorrhage ? 急性腦梗死 Acute cerebral infarction ?心血管病變 ? 急性左心衰竭 /肺水腫 Hypertensive left ventricular failure ? 急性主動脈夾層 Dissection of the aorta ? 不穩定心絞痛或急性心肌梗死 Unstable angina or myocardial infarction ?其它病變 ? 先兆子癇和子癇 Preeclampsia or eclampsia ? 嗜鉻細胞瘤 Phaeochromocytoma ? 急 性 腎 功 能 衰 竭 伴 有 嚴 重 高 血 壓 Severe hypertension with acute renal failure 高血壓亞急癥 Hypertensive Urgencies ?嚴重高血壓 （ 舒張壓 ≥ 130mmHg）或急進型 、 惡性高血壓而未出現上述急性并發癥者 ?高血壓急癥 1. 降壓策略：先快后緩 ， 降至 “ 目標血壓 ” 的時間取決于急癥及其癥狀 ， 數分鐘 、 數小時乃至數周不等 。 先靜脈給藥1～ 2天后加用口服藥 ， 然后逐漸停靜脈制劑而維持口服藥 2. 降壓目標： 1h內使平均動脈血壓迅速下降 ， 但不超過 25%，在以后的 2～ 6h內血壓降至約 160/100～ 110mmHg。 若該血壓可耐受 ， 臨床情況穩定 ， 在以后的 24 ～ 48h逐步降壓至正常水平 3. 主動脈夾層： 是最緊急降壓指征 ， 在 15～ 30分內使 SBP降至 100 ～ 120mmHg （ 如能耐受 ） ， 平均動脈壓將至≤ 80mmHg 。 首選硝普鈉靜脈滴注 ， 同時靜脈緩慢注射β 阻滯劑 ， 如艾司洛爾 、 美多洛爾 ， 使 HR降至 60bpm 4. 神經系統急癥： 在數小時內將血壓降至 160～ 180/100～110mmHg即可 。 急性缺血性腦卒中 ， 尚無證據要求立即進行降壓治療 治 療 治 療 ? 高血壓亞急癥 /高血壓緊迫狀態 1. 緊急但要逐漸地將血壓降低到 150 ～ 170/100 ～110mmHg， 維持終末器官的灌注即可 ， 并將病人留觀 2. 可選短期即起效的硝苯地平 10～ 20mg舌下含服 ， 連續觀察 4～ 6小時 ， 其間可每隔 30分鐘用 1次 ， 計 3次；以后門診隨訪 。 也可口服可樂定 ， 以后可每隔 1小時加用 ， 總負荷量可達 藥 物 劑量和用法 起效時間 作用時間 不良反應 擴血管藥 硝普鈉 (Sodium nitroprusside) ~10ug/kg/min連續靜滴，常用 3ug/kg/min 立即 1~2min 惡心、嘔吐、肌肉抽動、出汗、氰化物中毒 硝酸甘油( Nitraglycerin) 5~100ug/min 2~5min 3~5min 頭痛、心悸、心動過速、臉面潮紅、嘔吐 二氮嗪 （ Diazoxide） 15~30mg/min 2~4min 6~12h 惡心、臉紅、心動過速、胸痛 尼卡地平 (Nicardipine) 5~15ug/h iv 5~10min 1~4h 心動過速、頭痛、臉紅、局部靜脈炎 烏拉地爾 ( ) 25mg iv 15min 2~8h 頭昏、惡心、疲倦 腎上腺素能抑制劑 拉貝洛爾 （ Labetalol） （柳胺芐心定） 20~80mg iv，（隔10min），總量300mg；或 ~2mg/min 5~10min 3~6h 嘔吐、頭皮刺痛、喉嚨燒灼感、直立性低血壓、心臟傳導阻滯 酚妥拉明 （立其丁）(Phentolamine) 2~5mg iv （每 5min一次，至血壓控制為止） 1~2min 3~10min 頭痛、臉紅、心動過速 艾司洛爾 （ Esmolol） 1~2min 10~20min 低血壓、惡心 高血壓危象 腸道外常用藥物 高血壓預后 ? 緩進型高血壓病發展緩慢 ， 病程常可達二 、 三十年以上 ? 急進型高血壓病進展迅速 ， 預后差 ， 平均僅存活一年左右 。但如及早采取積極治療措施 ， 有可能使 5年生存率達到 20%～50% ? 早期如能及時治療 ， 可獲得痊愈或控制住病情的進展 ? 如病情發展到腦 、 心 、 腎等臟器的嚴重損害 ， 發生腦血管意外 、 心力衰竭 、 腎功能衰竭的可能性增多 ， 可使勞動力減退或完全喪失 ? 如血壓能經常保持正常或接近正常 （ 控制在 140/90mmHg以下 )， 則腦 、 心 、 腎等并發癥不易發生 ， 病人可長期保持一定的勞動力 ， 但血壓進行性增高 ， 眼底病變較重 ， 家族中有早年死于心血管病的病史 ， 以及血漿腎素活性或血管緊張素 Ⅱ高的病人 ， 預后較差 ? 高血壓病的死因：在我國以腦血管意外為最多 ， 其次為心力衰竭和尿毒癥 。 這與歐美國家以心力衰竭占首位 、 其次是腦血管意外和尿毒癥者有所不同