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保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)ppt45頁(yè))-資料下載頁(yè)

2025-12-22 09:45本頁(yè)面

　　

【正文】 1 15 人身險(xiǎn)理賠流程提交理賠申請(qǐng) ? 關(guān)于身份證件身份核實(shí) 反洗錢要求在受益人請(qǐng)求保險(xiǎn)公司賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，如果金額為人民幣 1萬元以上或者外幣等值 1000美元以上，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)核對(duì)受益人的有效身份證件或者其他身份證明文件，確認(rèn)被保險(xiǎn)人與受益人之間的關(guān)系，登記受益人身份基本信息，并留存有效身份證件或者其他身份證明文件的復(fù)印件或影印件。 ? 關(guān)于理賠申請(qǐng)?jiān)V訟時(shí)效《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》：第二十六條人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。人壽保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人向保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為五年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。人身險(xiǎn)理賠流程醫(yī)療調(diào)查 ? 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（ 2023年版）》： ? 保險(xiǎn) 機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的 ,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料。患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi) 。人身險(xiǎn)理賠流程醫(yī)療險(xiǎn)理算 ? 條款約定《平安附加住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)（ A）》：住院費(fèi)用保險(xiǎn)金 : 被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療，對(duì)于每次住院在約定范圍（同簽發(fā)保險(xiǎn)單分支機(jī)構(gòu)所在地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的賠付范圍）內(nèi)的床位費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)以及住院期間前后各 30日內(nèi)因與該次住院相同原因而產(chǎn)生的門診費(fèi)，我們按照被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的合理且必要的上述各項(xiàng)費(fèi)用的 80%分項(xiàng)給付保險(xiǎn)金。 ? 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) ? 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) ? 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) ? 新農(nóng)村合作醫(yī)療 ? 城鄉(xiāng) 醫(yī)療救助人身險(xiǎn)理賠流程醫(yī)療險(xiǎn)理算 ? 醫(yī)保三目錄：《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》 ? 目錄分類： “ 甲類目錄”的藥品主要是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品。甲類藥品按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付， “乙類目錄”的藥品，主要是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。乙類藥品先由參保人員按規(guī)定的比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。 “丙類目錄”的藥品，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付，費(fèi)用全部由個(gè)人自理。人身險(xiǎn)理賠流程醫(yī)療險(xiǎn)理算 ? 舉例：張某住院 10天花費(fèi) 10000元，其中甲類藥品 2023元，乙類藥品 1000元，丙類藥品 500元，甲類診療費(fèi)用 2500元，乙類診療費(fèi)用 2023元，丙類診療費(fèi)用 1500元，床位費(fèi) 500元。假定乙類藥品比例自付 10%，乙類診療項(xiàng)目比例自付 20%，床位費(fèi)每日限額報(bào)銷 30元。社保報(bào)銷比例為 80%，起付線為 500元。保險(xiǎn)公司報(bào)銷比例為 90%，免賠額 100元。醫(yī)保范圍外費(fèi)用 =1000*10%+500+2023*20%+1500+（ 50030*10） =2700 醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用 =100002700=7300 社保報(bào)銷金額 =（ 7300500） *80%=5440 保險(xiǎn)公司報(bào)銷 =（ 73005440100） *90%=1584 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH

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