抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)-資料下載頁(yè)

　　

【正文】 需排除是否同時(shí)應(yīng)用了引起血液異常的其他藥物如退熱劑 、 保泰松等 。 處理 ① 最主要的是停用相關(guān)藥物 ， 有學(xué)者提出以下幾種血液病必須停藥和永久性停藥意見： ● 血小板減少紫癜或單純血小板減少在80 109/L以下者應(yīng)立即停藥； ● 全血細(xì)胞減少或再障性貧血應(yīng)永久性停藥或改用新藥； ● 血小板在 （ 3～ 4） 109/L以下者要永久性停藥或改用新藥； ● 急性溶血性貧血應(yīng)永久性停藥，如 RFP所致溶血反應(yīng)，停藥及相應(yīng)處治可恢復(fù)，如再次用藥可引起休克和急性腎功能衰竭。 ② 根據(jù)所引起的血液病的性質(zhì)和特征選擇補(bǔ)充有關(guān)缺乏的物質(zhì) ， 如鐵劑 、 VitB12 、VitB 、 葉酸 、 利血生等；如是過敏反應(yīng)可用抗過敏藥物 ， 必要時(shí)使用激素等治療；有的也可輸血或血小板 。 ③其它治療，如加用抗生素預(yù)防感染或控制原發(fā)感染。 大多數(shù)藥源性血液病，經(jīng)適當(dāng)及時(shí)處理能得到恢復(fù)，但死亡也有報(bào)道應(yīng)給予重視。 （ 七 ） 腎損害 腎臟是全身血流量最大的器官 ， 藥物經(jīng)腎臟排泄與腎組織有密切接觸 ， 可因種種不良作用引起腎損害 。 機(jī)制： ① 藥物經(jīng)腎排泄直接毒性作用 ， 如氨基糖甙類藥物 SM、 KM、 VM、 CPM、 AMK等引起腎損害 ， 除 AMK外 ， 其它三種藥的腎毒性均大于 SM； TB PAS也可引發(fā)腎毒性損害 。 ② 藥物機(jī)械性損傷 ， 如 PAS尿中濃度高 ， 結(jié)晶自尿中排泄可產(chǎn)生損傷 。 ③ 溶血等引起的繼發(fā)性損傷 ， 如 RFP引發(fā)的急性溶血 。 ④ 藥物變態(tài)反應(yīng)引發(fā)的腎損傷，如血管性腎小球腎炎（ Ⅲ 型）、急性間質(zhì)性腎炎（ Ⅲ 、Ⅳ 型），有人對(duì) RFP誘發(fā)的急性間質(zhì)性腎炎患者進(jìn)行腎活檢，發(fā)現(xiàn)腎小球系膜區(qū)和血管袢及腎小管有 IgA、 IgM、 C4沉積，說明有抗原抗體免疫復(fù)合物參與其發(fā)病；另外腎活檢發(fā)現(xiàn)呈灶性分布的肉芽腫樣改變，提示可能有細(xì)胞免疫的參與。 臨床表現(xiàn) 藥源性腎損害可獨(dú)立發(fā)生，也可與藥物引發(fā)的各種反應(yīng)如藥物熱、藥疹等并發(fā)。輕者可表現(xiàn)為一過性蛋白尿、血尿及管型尿，損害重者可出現(xiàn)血尿素氮及肌酐升高，或伴有發(fā)熱、皮疹、腰痛、關(guān)節(jié)痛等過敏癥狀，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生急性腎衰竭。 處理 輕度損害 ， 出現(xiàn)蛋白尿 、 管型尿等停藥后均可恢復(fù)；損害重者如水腫 、 血尿素氮及肌酐升高或有變態(tài)反應(yīng)者應(yīng)立即停藥 ， 并積極保護(hù)腎功能治療 ， 以免發(fā)生腎功能衰竭 。 （ 八 ） 呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng) 很少，主要由過敏引起。 SM、 CPM、 RFP、PAS等可引起哮喘發(fā)作，呼吸困難； PAS可引起嗜酸性粒細(xì)胞性肺浸潤(rùn)，又稱呂費(fèi)琉氏綜合征（ Loeffler’— type syndrome）， 發(fā)病常突然，肺部浸潤(rùn)為團(tuán)狀或結(jié)節(jié)性，常為遷徒性，有大量嗜酸性粒細(xì)胞。 INH可引起狼瘡綜合征，可有肺間質(zhì)炎癥、肺纖維化、胸膜炎，多發(fā)生于間歇用藥，為變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生率為 % 。 （ 九 ） 其它不良反應(yīng) 1 代謝及內(nèi)分泌： INH與維生素 B6結(jié)合致肝臟降解雌激素功能下降 ， 可引起男性乳房增大 ， 也可見于 TH。 INH、 RFP、 PZA、 EMB導(dǎo)致糖代謝紊亂 ， 使胰島素用量增加 ， 合并糖尿病應(yīng)用胰島素時(shí)應(yīng)注意劑量的調(diào)整 。 PAS與碘結(jié)合可致甲狀腺攝碘不足引起甲狀腺腫大 。CPM、 KM、 SM等可致低鉀 、 低鈣 ， 以前者較 多見 ， 可出現(xiàn)雙下肢麻痹 。 2 凝血障礙及其它： 有報(bào)道 PAS、 PZA可抑制肝中凝血酶原形成導(dǎo)致出血； INH可引起毛細(xì)血管抵抗力減低 ， 長(zhǎng)期大量應(yīng)用時(shí)可有出血傾向； PZA、 TH、 EMB等可致皮膚色素沉著而變黑； INH、 TH可引起脫毛 。 3 致畸作用： 1979年美國(guó)食品和藥物管理局 （ FDA） ， 根據(jù)藥物對(duì)動(dòng)物和人類所具有不同程度的致畸危險(xiǎn) ， 將藥物分為 A、 B、 C、 D、 X 五類即 ： A類 ：藥物安全 ， 無(wú)致畸影響 。 B類： 藥物比較安全 ， 對(duì)胎兒基本無(wú)危險(xiǎn) ， 如EMB。 C類： 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明殺胚胎或致畸，但未在人類研究證實(shí)，如 INH、 KM、 AMK等。 D類： 對(duì)胎兒危害有確切證據(jù) ， 但其治療作用大于其危害性 ， 有時(shí)仍需使用 ， 如 SM。 X類： 對(duì)胎兒有明顯致畸作用 ， 禁用 。 至今 ， 尚無(wú) A類抗菌藥物 ， 妊娠期推薦使用B類抗菌藥物 ， 慎用 C類抗菌藥物 ， 不用 D類和X類 。 抗結(jié)核藥物對(duì)胎兒影響 ： ● 氨基糖甙類藥物已證實(shí)對(duì)胎兒有損傷和致畸作用 ， 且潛在危害性持續(xù)在整個(gè)妊娠期 。 如孕期使用 SM， 其胎兒第八對(duì)顱神經(jīng)損害發(fā)生率約為 17%， 尤其是聽神經(jīng)損害可致先天性耳聾 。 SM屬于 D類 ， 除非危急生命無(wú)藥替代時(shí)使用 。 ●硫胺類（ TH134 1321） 證實(shí)對(duì)胎兒有致畸作用而禁用； ● RFP 在過去動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證明妊娠 3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用有致畸作用 ， 如無(wú)腦兒 、 脊柱裂 、 腭裂等器官殘缺及發(fā)育不全 。 因此 ， 我國(guó)規(guī)定懷孕最初 3個(gè)月不使用利福霉素藥物 。 但國(guó)外臨床研究顯示其先天性胎兒畸形發(fā)生率為 %，認(rèn)為屬于正常人群畸變范圍 ， 而未限制使用 。 ● TB1 雖無(wú)致畸作用 ， 但因副反應(yīng)較多如皮膚過敏反應(yīng) 、 胃腸道反應(yīng) 、 骨髓抑制等而應(yīng)用較少； ● CS雖無(wú)致畸作用 ， 但對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有嚴(yán)重的毒性而避免使用； ● H、 P、 Z屬于 C類 ， E為 B類 ， 臨床使用中證實(shí)均無(wú)致畸作用 ， 認(rèn)為妊娠期可以使用 ， 僅是美國(guó)認(rèn)為 PZA致畸性的證據(jù)還不足未作為常規(guī)用藥 。 ● 喹諾酮類藥物屬于 C類 ， 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明可致幼年動(dòng)物軟骨壞死 ， 但臨床使用中未得到證實(shí) ， 因是新藥目前在妊娠期及哺乳期禁用 。 妊娠期可選擇的治療方案 ： ● 國(guó)內(nèi)學(xué)者主張 3個(gè)月內(nèi)采用 H、 Z、 E、 P方案為妥 ， 或 DPC、 E、 Z的方案并加用維生素B6， 以保證胎兒安全； ● WHO指出妊娠期不論何時(shí) ， 只要有可能應(yīng)使用基于 HRZ6個(gè)月方案 ， 如初始需要 4個(gè)藥 ，E優(yōu)于 S； ● 美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和疾病控制中心推薦3HRE/6HR， 前提必須對(duì)以上藥物敏感 。 為保證胎兒安全 ， 應(yīng)盡量避免在受精后 3～8周最敏感期使用藥物 ， 因?yàn)榇穗A段是胚胎發(fā)育的重要階段 ， 即胎兒各器官處于高度分化 、發(fā)育 、 成形階段 ， 而且此時(shí)胎兒胎盤血液循環(huán)已建立 ， 藥物極易通過胎盤進(jìn)入體內(nèi) ， 加之胎兒肝 、 腎解毒及排泄功能不完備 ， 藥物易在體內(nèi)蓄積影響胎兒致畸 。 三 抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的預(yù)防 （ 1） 詳細(xì)了解病史： 用藥之前要了解有無(wú)藥物過敏史與過敏性疾病史；有無(wú)癲癇 、 精神病既往史及家族史；有無(wú)肝臟 、 腎臟疾病以及聽力減退及 SM引起聽力損害家族史；育齡期婦女有無(wú)懷孕或正處于哺乳期等等 。 （ 五 ） 選擇抗結(jié)核藥物注意事項(xiàng)： ① 對(duì)已有肝功能損害者 （ 酗酒 、 乙肝大 、小三陽(yáng)； ALT＞ 正常上限 2～ 3倍；早期肝硬化；急 、 慢性肝炎 ） 尤其近期使用抗結(jié)核藥物發(fā)生肝功能損害者 ， 對(duì)肝毒性大的藥物如 TBPAS、 RFP、 PZA等不宜使用 ， 可在加強(qiáng)護(hù)肝基礎(chǔ)上改用其它藥物 。 ② 對(duì)曾使用抗結(jié)核藥物發(fā)生肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害的病人 ， 嚴(yán)禁使用同類藥物 。 ③ 對(duì)聽力異常及腎功能損害者 、 老年人 、孕婦及嬰兒 ， 禁用氨基糖甙類藥物；癲癇 、精神病慎用 INH、 CS、 TH等藥物；視力減退 、幼兒及不會(huì)主訴的兒童不用 EMB； 膽道梗阻 、懷孕 3月以內(nèi)孕婦禁用 RFP； 兒童 、 孕婦 、 哺乳期病人不用喹諾酮類藥物 ， 孕婦禁用氨基糖甙類及硫胺類藥物； ④ 對(duì)有藥物過敏史與過敏性疾病史的病人 ，少用或不用引起過敏反應(yīng)頻率高的藥物如 SM,RFP 與 PAS ， 曾對(duì)某種抗結(jié)核藥物過敏的病人 ， 不能再次使用同類藥物 。 （ 3） 注意檢查與監(jiān)測(cè)： ① 化療開始前檢查血常規(guī) 、 尿常規(guī) 、 肝腎功能及乙肝全套 ， 使用過程中 ， 定期檢查肝腎功能 、 血尿常規(guī) ， 尤其在頭 2月中 ， 每 1～ 2周檢查 1次 ， 以后每月檢查 1次 。 ② 使用以下藥物時(shí)要重點(diǎn)檢查的項(xiàng)目： SM、KM、 CPM、 AMK、 VM： 聽力檢查 、 平衡試驗(yàn)及尿常規(guī)檢查； EMB： 視力 、 視野等檢查；TH、 PZA、 RFP、 TB1： 每半月至 1月檢查 1次肝功能； RFP、 TB1： 血常規(guī)尤其是白細(xì)胞 、血小板的檢查 。 總之 ， 醫(yī)護(hù)人員要熟悉各種抗結(jié)核藥物不良反應(yīng) ， 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥 ， 病人每次就診時(shí) ， 要仔細(xì)詢問有無(wú)藥物副反應(yīng) ， 并預(yù)先告訴病人可能發(fā)生的不良反應(yīng) ， 一旦發(fā)生及時(shí)就診 ， 有利于早期處理 ， 有效防止和減輕藥物不良反應(yīng) ， 保證抗結(jié)核化療順利進(jìn)行 。 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. 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