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心移植術(shù)后的常規(guī)處理-資料下載頁(yè)

2026-02-12 11:59本頁(yè)面

　　

【正文】活檢證實(shí)有念珠菌感染時(shí)必須進(jìn)行全身治療。 ?原蟲感染 ? 當(dāng)卡氏肺孢子蟲侵入肺內(nèi)以后，可以使肺組織產(chǎn)生廣泛性的炎癥性改變，極大多數(shù)患者出現(xiàn)呼吸困難 ,，有一半以上的患者有發(fā)熱及咳嗽，但很少有痰，約 1/3以上的患者出現(xiàn)紫紺，肺內(nèi)有捻發(fā)音，肝腫大，胸部 X線片可以見到雙側(cè)肺內(nèi)有廣泛性炎性浸潤(rùn) 。 ?確診需靠支氣管鏡活檢或支氣管沖洗液檢查病原體。 ?治療復(fù)方磺胺甲唑 100mg/(kgd)+ 甲氧芐啶 20 mg/(kgd)聯(lián)合治療，如患者的癥狀未改善，并出現(xiàn)進(jìn)行性惡心，改用噴他脒，因?yàn)榭ㄊ戏捂咦酉x病原體不侵犯其他部位，故最近用噴他脒微脂料制劑，以霧化吸入的方法進(jìn)入到肺內(nèi) ，與全身用藥相比較，效果更為顯著。 ?2. Toxoplasmosis gondii（兔弓形體病）當(dāng)兔弓形蟲抗體血清陰性的受者接受血清陽(yáng)性的供體心時(shí) ，受者即可感染兔弓形體病，病原體可以侵犯大腦、肺、心肌及脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜等部位，后果極其嚴(yán)重。 ?診斷兔弓形體病可以通過(guò)血清學(xué)檢查兔弓形體蟲抗體，但當(dāng) CMV感染時(shí) ，但可能出現(xiàn)是假陽(yáng)性。為此，通過(guò)對(duì)病灶中吸出的標(biāo)本進(jìn)行檢查，或經(jīng)過(guò)活檢，證明有弓形體囊腫及滋養(yǎng)體存在，才是最可靠的方法。 ?治療可用磺胺嘧啶、乙胺嘧啶及螺旋霉素 ,都能得到成功，但要求迅速診斷，及時(shí)治療，否則常常導(dǎo)致死亡。預(yù)防處理總策略 ?受者在術(shù)前應(yīng)用強(qiáng)力廣譜抗生素。 ?要求在層流無(wú)菌手術(shù)室及監(jiān)護(hù)室進(jìn)行手術(shù)和術(shù)后護(hù)理，凡接 ?觸患者的一切物品必須無(wú)菌，工作人員要更衣、洗手、消毒后才接觸患者，進(jìn)行無(wú)菌操作。 ?CSA并不增加感染率，但應(yīng)正確掌握其他免疫抑制劑用量，維持最低水平有效量。 ?營(yíng)養(yǎng)支持得當(dāng) ，盡早恢復(fù)體質(zhì) ，訓(xùn)練體力活動(dòng) 。 ?密切注意感染跡象，血、尿、喉分泌物，術(shù)后 3～ 5天內(nèi)多次培養(yǎng) ，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染源，對(duì)癥下藥。 ?監(jiān)護(hù)室要求隔離消毒。國(guó)外對(duì)室內(nèi)空氣消毒采用 KX－ 2型強(qiáng)力空氣過(guò)濾凈化，使用藥液為 2g/L過(guò)氧乙酸或 1： 600物資消毒凈，每 4小時(shí) 1次，每次 20分鐘，使室內(nèi)空氣疑團(tuán)莫釋數(shù)降至每立方米 157個(gè) L苯扎溴銨溶液洗手國(guó)。 ?盡量減少人員出入。 ?患者使用的物品，包括衣服、被褥等在可能條件下也進(jìn)行消毒。 ?但目前一些研究證明，這些方法并不絕對(duì)需要，通常只要限制進(jìn)入室內(nèi)人員，在進(jìn)入室內(nèi)時(shí)要戴口罩，直接接觸患者時(shí)戴手套。 ?插入到患者體內(nèi)的各種管道，常常是引起感染的因素，細(xì)菌可以通過(guò)管道內(nèi)或管道的周圍侵入機(jī)體，因此必須盡早拔除管道。 *如果呼吸、循環(huán)平穩(wěn)的話，氣管插管在 24小時(shí) 內(nèi)即可拔除，靜脈內(nèi)插管及輸液系統(tǒng)、動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓系統(tǒng)可以保留 72小時(shí) ，每天或每隔 8小時(shí) 要消毒皮膚穿破部位，并更換敷料，必要時(shí)也可以保留至 1周，尿管在 48～ 72小時(shí) 內(nèi)即可拔除。 *為預(yù)防細(xì)菌感染，可以使用廣譜抗生素。在最初幾天內(nèi)，每天要將氣管內(nèi)吸出物、痰、血、尿、引流物及咽部涂擦物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)應(yīng)作病毒學(xué)檢查。心臟移植遠(yuǎn)期并發(fā)癥的處理心臟移植有較高的成功率，但要求長(zhǎng)期存活并不容易，主要晚期致命性風(fēng)險(xiǎn)為冠狀血管病變、惡性腫瘤。供心冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變 ?原因移植心臟的冠狀動(dòng)脈硬化與通常冠心病的病因及病理學(xué)有所不同，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與供受體組織相容性有關(guān) 。 ?統(tǒng)計(jì) 有人對(duì) 14例心臟移植后平均，發(fā)現(xiàn)慢性排斥反應(yīng)病變占 93%，尚有少數(shù)存在急性排斥反應(yīng) 。血管腔嚴(yán)重梗阻者占 51%以上， 22%的病例可見血栓形成。也有報(bào)告心臟移植后發(fā)生 2次以上急性排斥反應(yīng)者，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生率更高。 ?病理 ?移植心臟大體標(biāo)本可見心表面較粗的冠狀動(dòng)脈干硬實(shí) ，呈橘紅色，管壁增厚，管腔狹窄，偶可見血栓性阻塞。 ?鏡下可見病變血管壁的各種淋巴細(xì)胞樣細(xì)胞浸潤(rùn) ，內(nèi)彈力層破裂成碎片，較大的冠狀動(dòng)脈分支內(nèi)膜肥厚，有豐富的脂肪沉積，有大量嗜脂細(xì)胞，血管腔內(nèi)有血栓，較小冠狀動(dòng)脈常見呈纖維化修復(fù) ，惦肌出現(xiàn)瘢痕組織，淋巴細(xì)胞廣泛浸潤(rùn) 。 ?診斷 (1)臨床表現(xiàn)：無(wú)心絞痛，不明原因的心功能低下，體力活動(dòng) 受限。 (2)心電圖：顯示心肌缺血或心肌梗死，動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)室性心律失常，二維超聲可評(píng)估有否冠狀動(dòng)脈狹窄的表現(xiàn) 。 (3)介入性檢查：目前還以冠狀動(dòng)脈造影為冠狀動(dòng)脈梗阻性病變?cè)\斷的重要依據(jù) 。處理策略 ?爭(zhēng)取配型達(dá)到滿意，如做到 HLA大部相符是提高長(zhǎng)期存活率的重要保證 ?合理應(yīng)用免疫抑制劑，避免發(fā)生急性排斥反應(yīng) ，一量發(fā)生應(yīng) 及時(shí)施行沖擊療法迅速控制，可減少或避免供心冠狀動(dòng)脈內(nèi) 皮細(xì)胞的損傷，預(yù)防血管病變的發(fā)生和發(fā)展 ?注意避免冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素，如戒煙、低脂肪、低膽固醇飲食，適當(dāng)體力運(yùn)動(dòng) ，穩(wěn)定情緒，控制血壓等 ?冠狀運(yùn)脈局限性狹窄（極少數(shù) ）時(shí) ，可考慮經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張（ PTCA）；如為彌漫性病變，嚴(yán)重影響供心血運(yùn) ，心功能低下無(wú)法挽救，不得不再次心臟移植 ?惡性腫瘤病因 ?心臟移植術(shù)后患者易發(fā)生惡性腫瘤，最常見者為淋巴增殖性惡性腫瘤。 ?發(fā)病原因尚不清楚，一般認(rèn)為與免疫損傷有關(guān) 。 ?另有人認(rèn)為致癌病毒引起，也有人認(rèn)為某些免疫抑制劑有致癌作用，其他致癌因素對(duì)移植后的患者更易致癌。 ?有人統(tǒng)計(jì)心臟移植后新生癌瘤的發(fā)生率約為 10%，可發(fā)生在身體各部位，但常見于皮膚、外陰、肛管、唇部，非霍奇金病的淋巴瘤、卡波肉瘤較多見。 ?移植腫瘤分 3種情況： ① 將癌瘤植入受者； ② 受者在移植之前已存在有前期腫瘤； ③ 受者在移植以后新發(fā)生的惡性腫瘤。

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