內(nèi)科住院醫(yī)師臨床手冊(cè)-資料下載頁

【導(dǎo)讀】l能在白天解決的診治關(guān)鍵問題，例如向家屬交待病情，決定是否進(jìn)行有創(chuàng)搶救等，盡量不要留給夜班；能在前半夜解決的問題，包括請(qǐng)會(huì)診、作檢查，不要留到后半夜。l盡量不更改長期治療方案，只處理當(dāng)晚需要解決的緊急問題，把涉及病人總體診療計(jì)劃的問題留給主管醫(yī)生。如果對(duì)某些醫(yī)囑有疑問，首先明確當(dāng)晚執(zhí)行這些醫(yī)囑是否會(huì)對(duì)病情有重大影響，如果不是，則最好等到次日早晨向主管醫(yī)生澄清疑問。l病情判斷不明時(shí)，處理應(yīng)積極，千萬不可存在僥幸心理，消極等待。l帶病人外出檢查必須首先評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)，做好充分準(zhǔn)備，縮短病人脫離監(jiān)護(hù)、氧氣支持和搶救設(shè)備的時(shí)間，轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切監(jiān)測生命體征，請(qǐng)總住院醫(yī)師協(xié)助。如果不確定，應(yīng)繼續(xù)禁食水，以免影響次日已約好的檢查

　　

【正文】 穩(wěn)定l 面部或顱腦手術(shù)，創(chuàng)傷或畸形l 上氣道梗阻（不包括OSAS）l 不能配合呼吸機(jī)/保護(hù)氣道l 不能自主清除分泌物l 誤吸風(fēng)險(xiǎn)很高4. 并發(fā)癥l 使用不當(dāng)會(huì)增加并發(fā)癥和病死率（NIPPV可能延誤本應(yīng)接受有創(chuàng)通氣的呼吸衰竭，例如急性肺損傷和ARDS）l 面罩擦傷皮膚，氣流刺激眼球，病人不耐受等l 胃脹氣5. 預(yù)示NIPPV失敗的因素l 治療前呼吸衰竭嚴(yán)重，pH值較低l 神志情況較差l 基礎(chǔ)疾病較多6. 模式和設(shè)置l 與有創(chuàng)通氣比較，NIPPV需要護(hù)士和醫(yī)師投入大量的時(shí)間，對(duì)醫(yī)護(hù)人員要求更高，這是NIPPV能否成功的關(guān)鍵因素之一。因此必須保證充足的人員配備和時(shí)間安排。一般來說應(yīng)在ICU/MICU或急診監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行NIPPV治療l 在剛開始治療的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，為了減少漏氣及克服鼻腔阻力，應(yīng)盡量采用口鼻面罩。如果治療有效且病人習(xí)慣經(jīng)鼻呼吸，可改成鼻面罩以提高病人的舒適度l 有研究表明，NIPPV前幾個(gè)小時(shí)病人的反應(yīng)可預(yù)示最終療效，因此必須密切觀察病人，及時(shí)決定是否改用有創(chuàng)通氣治療l CPAP（持續(xù)氣道內(nèi)正壓）：一般用于不伴有CO2潴留的Ⅰ型呼吸衰竭。該模式（當(dāng)壓力設(shè)為510cmH2O時(shí)）還可用于治療OSAS，對(duì)心功能不全病人也可能有益l BiPAP（雙水平氣道內(nèi)正壓）：吸氣壓較高而呼氣壓（PEEP）較低，用于伴有CO2潴留的Ⅱ型呼衰。開始BiPAP治療前需預(yù)先設(shè)置通氣方式（口鼻面罩或鼻面罩），壓力（例如吸氣壓/呼氣壓＝10/5cmH2O），F(xiàn)iO2和治療時(shí)間快速程序氣管插管（RSI）1. RSI是指對(duì)有高度誤吸風(fēng)險(xiǎn)的病人采用麻醉和肌松進(jìn)行快速氣管插管的技術(shù)2. 實(shí)施RSI的三個(gè)前提l 病人處于非空腹?fàn)顟B(tài)（誤吸風(fēng)險(xiǎn)很高）l 操作者有能力保護(hù)病人的氣道l 操作者具備隨時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的能力，有搶救設(shè)備，遇到困難時(shí)可及時(shí)找到其他人員協(xié)助3. 首先明確是否有插管的指征：出現(xiàn)以下情況時(shí)考慮插管l 呼吸停止l 存在氣道梗阻l 病人無法自主保護(hù)氣道（格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）8分），若不插管則無法進(jìn)行有效通氣l 無法保證氧合l 急性CO2潴留l 某些特殊情況下應(yīng)及早氣管插管（如長距離的轉(zhuǎn)運(yùn)病人，嚴(yán)重的多發(fā)創(chuàng)傷，感染性休克等）4. 除了插管，還有什么方法能解決氣道/通氣問題？l 改變病人的體位l 放置口咽氣道l 若病人阿片類藥物過量或新近使用過阿片類藥物，應(yīng)用納絡(luò)酮l 應(yīng)用無創(chuàng)通氣l 如果必須進(jìn)行插管，在插管前有條件可先對(duì)口咽部局麻5. RSI的設(shè)備和條件l 在急診或ICU/MICU進(jìn)行該操作，需有心電監(jiān)護(hù)l 簡易呼吸器l 吸引器（非常重要，必須放在手邊且保證隨時(shí)能用）l 高濃度的吸入氧氣l 帶有各種規(guī)格鏡片的喉鏡（光源應(yīng)事先試過）l 帶有導(dǎo)絲的不同規(guī)格的氣管插管（氣囊應(yīng)事先試過）l 通暢的靜脈通路和必需的藥物（鎮(zhèn)靜劑，肌松劑，阿托品等）6. 預(yù)先氧合：插管前給予病人35分鐘的充分氧合l 使病人的功能殘氣腔充滿氧氣，使病人能夠耐受插管操作期間短暫的低氧l 若病人有自主呼吸應(yīng)通過儲(chǔ)氧面罩或麻醉機(jī)吸入100%的純氧l 簡易呼吸器或麻醉機(jī)輔助通氣時(shí)間不要過長，否則會(huì)加重胃潴留，增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)7. 藥物：目的在于減輕病人對(duì)喉鏡和插管的生理反射（包括心臟負(fù)擔(dān)加重，顱內(nèi)壓升高等）l 首先是鎮(zhèn)靜：內(nèi)科病人常用安定或咪唑安定l 肌松藥：一般首選琥珀酰膽堿1mg/kg靜脈注射，其作用時(shí)間短暫。在應(yīng)用肌松藥之前必須保證即使不能成功插管也能維持氣道。8. 插管l 在操作過程中始終對(duì)環(huán)甲膜施以壓力以避免誤吸l 插管前應(yīng)等待12分鐘以使肌松藥起效l 多種方法確認(rèn)插管所在位置無誤（直視聲門，測定呼氣末CO2，胸片，聽診呼吸音，機(jī)械通氣波形，纖維支氣管鏡等）l 困難插管：由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師連續(xù)三次試插（注意不是插管而是試插）仍不能成功稱為困難插管。遇到困難插管時(shí)首先要保持冷靜，依次確認(rèn)以下情況：病人是否還存在自主呼吸？在不插管的情況下能否維持通氣和氧合？情況是否還允許其他人再次試插？有無其他辦法迅速建立氣道？若情況不允許再次經(jīng)口插管，應(yīng)考慮纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管，逆向氣管插管，喉罩，食管氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管以及緊急氣管切開（耳鼻喉科常規(guī)氣切或經(jīng)皮氣切）等其他技術(shù)。一定要避免不能插管，不能通氣，也不能氧合的情況（can’t intubate，can’t ventilate，can’t oxygenate）ARDS診療流程1. 病人符合ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)嗎？l 急性起病的呼吸衰竭l 胸片上雙側(cè)彌漫性肺水腫樣改變l 無左房壓力升高的臨床或血流動(dòng)力學(xué)證據(jù)（PCWP18mmHg）l PaO2/FiO22002. 在本流程中，病人的呼吸衰竭必須為急性起病并需機(jī)械通氣3. ARDS或急性肺損傷（PaO2/FiO2300）的病人都可參考本流程4. 根據(jù)本流程所設(shè)定的呼吸機(jī)參數(shù)往往會(huì)讓病人很不舒服。因此需給予強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑，為避免人機(jī)對(duì)抗可能還需使用肌松藥5. 呼吸機(jī)參數(shù)的初始設(shè)定l 計(jì)算理想體重（IBW）：女性IBW＝+（身高（cm）－150）；男性IBW＝50+（身高（cm）－150）。l 將模式設(shè)為A/C，初始潮氣量為8ml/kg（IBW），12小時(shí)后減為7ml/kg（IBW），再過12小時(shí)后減為6ml/kg（IBW）6. 平臺(tái)壓（Pplat）的目標(biāo)值為≤30mmHg，應(yīng)調(diào)節(jié)潮氣量以達(dá)到這一目標(biāo)l 每4h檢查Pplat 1次，當(dāng)潮氣量或PEEP有變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)檢查l 若Pplat30mmHg，調(diào)低潮氣量至5ml/kg（IBW），必要時(shí)甚至減至4ml/kg（IBW）l 若Pplat25mmHg且潮氣量6ml/kg（IBW），可逐漸增加潮氣量直至Pplat25mmHg或潮氣量＝6ml/kg（IBW）l 若病人呼吸窘迫嚴(yán)重，在Pplat≤30mmHg的前提下可將潮氣量調(diào)至78ml/kg（IBW）7. 氧合目標(biāo)：PaO2 5580mmHg或氧飽和度88%95%。為避免長時(shí)間吸入高濃度氧導(dǎo)致肺損傷，基本上都需要高水平的PEEP8. l ，增加呼吸頻率使得pH25（呼吸頻率最高為35），若呼吸頻率達(dá)到35時(shí)，pH仍，考慮給NaHCO3l 若pH，若呼吸頻率達(dá)到35時(shí)，pH仍，考慮給NaHCO3同時(shí)以1ml/kg（IBW）的速度調(diào)高潮氣量直至pH。此時(shí)允許Pplat超過目標(biāo)值l 若pH，調(diào)低頻率直至病人呼吸頻率呼吸機(jī)設(shè)定頻率。設(shè)定頻率最低為69. 吸呼比目標(biāo)值為1:11:3：調(diào)節(jié)吸氣流速和吸氣波型以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)10. 如果病人氧合仍然很差怎么辦l 考慮使用肌松藥，可降低呼吸肌氧耗，并根本上除外人機(jī)對(duì)抗的可能性l 間斷地調(diào)高PEEP以張開更多塌陷的肺泡（稱之為“肺復(fù)張”，部分肺泡需要很高的壓力才能保持開放），有時(shí)肺復(fù)張的效果需要幾個(gè)小時(shí)才能表現(xiàn)出來l 俯臥位通氣l 如果上述措施都失敗了，試試其他的模式（例如PCV）11. 若病人符合以下標(biāo)準(zhǔn)，可開始制定脫機(jī)計(jì)劃l FiO2≤8（只要這些數(shù)值低于前一天水平）l 有自主呼吸（調(diào)低呼吸頻率看一看）l 沒有升壓藥物的情況下收縮壓≥90mmHg機(jī)械通氣的常見問題1. 如果病人出現(xiàn)急性呼吸窘迫，可按以下方式處理l 將病人和呼吸機(jī)斷開l 用100%純氧對(duì)病人手動(dòng)輔助通氣（簡易呼吸器或麻醉機(jī)）l 如果病人生命體征不穩(wěn)定，牢記心肺復(fù)蘇的ABCl 快速查體（肺部聽診）l 檢查氣道是否通暢，手動(dòng)通氣是否阻力很高l 除外氣胸，氣道梗阻或其他氣道異常l 檢查氣道峰壓（Ppeak）和平臺(tái)壓（Pplat）252。 若Ppeak和Pplat都很高（肺順應(yīng)性下降，即“硬肺”）：考慮肺水腫，肺實(shí)變，肺炎，ARDS，肺不張，插管誤入主支氣管，張力性氣胸以及胸廓順應(yīng)性下降252。 若氣道峰壓很高而平臺(tái)壓正常（氣道問題）：考慮支氣管痙攣，粘液栓，分泌物，管路梗阻以及病人咬住插管252。 若氣道峰壓和平臺(tái)壓都很低（管路連接問題）：考慮管路連接不好或氣道漏氣l 行胸片檢查2. 伴有氣道壓力升高的呼吸機(jī)故障l 張力性氣胸→立即在鎖骨中線第2肋間插入粗針頭，如果病人生命體征不穩(wěn)定先予處理，千萬不要因?yàn)榈刃仄R治療！l 粘液栓，分泌物或出血等導(dǎo)致氣道梗阻→加強(qiáng)吸痰l 管路梗阻→檢查呼吸機(jī)回路l 誤入主支氣管（通常在右側(cè)）→將插管稍向外拔，行胸片檢查l 躁動(dòng)，疼痛，焦慮以及燥狂→予以相應(yīng)治療l 大面積肺不張→肺復(fù)張（增加潮氣量和PEEP）l 支氣管痙攣→予以霧化l 胸廓順應(yīng)性下降l 病人咬住插管或人機(jī)對(duì)抗（焦慮，咳嗽）→予以鎮(zhèn)靜3. 不伴有氣道壓力升高的機(jī)械通氣問題l 非張力性氣胸→通過胸片證實(shí)，插胸管使肺復(fù)張l 管路斷開或呼吸機(jī)故障→解除故障或更換呼吸機(jī)l 氣囊充氣不足→重新充氣并確認(rèn)位置l 氣管插管脫出→重新插管l 高內(nèi)源性PEEP→降低呼吸頻率，降低吸呼比（延長呼氣時(shí)間），降低潮氣量，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，降低呼吸機(jī)設(shè)定的PEEP，檢查呼吸機(jī)呼氣端有無梗阻l 肺栓塞l 嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂4. 其他常見的呼吸機(jī)問題l 潮氣量過低→檢查有無氣囊漏氣，支氣管胸膜瘺或流速過低l 呼吸頻率過快→病人病情有無變化，查血?dú)?，評(píng)價(jià)有無必要增加頻率或潮氣量l 分鐘通氣量過高→檢查有無過度通氣（神經(jīng)源性，躁動(dòng)，呼吸機(jī)設(shè)置不合理），高代謝狀態(tài)（全身性感染，發(fā)熱，癲癇，酸中毒）或無效通氣（死腔過大）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）1. 背景l(fā) 機(jī)械通氣超過48h發(fā)生的肺炎l ICU最常見的院內(nèi)獲得性感染（652例/100例ICU病人）l 病人插管后每天患VAP的風(fēng)險(xiǎn)為1%3%l 機(jī)械通氣2周后幾乎60%的病人患VAPl VAP延長病人的住院時(shí)間并增加病死率2. 危險(xiǎn)因素l 病人方面：60歲、血ALB、ARDS、COPD、昏迷、鼻竇炎l 醫(yī)源性方面：機(jī)械通氣超過48h、氣管切開、抑酸劑、肌松藥、鎮(zhèn)靜過度、鼻胃管、仰臥位、再次插管3. 診斷l(xiāng) 傳統(tǒng)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸片上新出現(xiàn)的侵潤影，發(fā)熱，中性粒細(xì)胞升高，從氣管插管中吸出膿性分泌物。這一診斷標(biāo)準(zhǔn)最大的問題是敏感性高，而特異性低，會(huì)導(dǎo)致過度診斷l(xiāng) 原因是氣管插管后下呼吸道的細(xì)菌定植非常常見，定植細(xì)菌不一定是導(dǎo)致VAP的致病菌；ICU/MICU病人很多其他肺部病變也會(huì)表現(xiàn)為侵潤影，例如肺水腫，肺不張，ARDS等，在影像上無法與VAP區(qū)分l 過度診斷的后果是進(jìn)行不必要的抗生素治療，增加醫(yī)療費(fèi)用和細(xì)菌耐藥l 經(jīng)氣管插管吸痰：敏感性高（90%）而特異性差（50%），因此若經(jīng)氣管插管吸出物的培養(yǎng)為陰性，則VAP的可能性很小l 新的診斷方法：支氣管肺泡微量灌洗（微量BAL）252。 使用保護(hù)性導(dǎo)管對(duì)下呼吸道進(jìn)行灌洗252。 需經(jīng)充分訓(xùn)練的醫(yī)生進(jìn)行這一工作252。 定量分析：微生物培養(yǎng)104為陽性4. 治療l 如果VAP的診斷很明確但還沒有病原學(xué)資料，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的藥敏情況盡快開始廣譜抗生素治療（可咨詢細(xì)菌室）l 培養(yǎng)結(jié)果明確后盡快換用窄譜抗生素并進(jìn)行微量BAL以指導(dǎo)治療l 療程：252。 大多數(shù)致病菌8天療程和15天療程效果一樣，且抗生素使用更少252。 如果VAP的病原是非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單孢菌），8天療程和15天療程效果一樣，但前者復(fù)發(fā)率較高，因此這類病人的療程應(yīng)適當(dāng)延長5. 預(yù)防l 盡早制定脫機(jī)方案并盡快脫機(jī)l 盡可能減少廣譜抗生素使用l 用硫糖鋁而不是抑酸藥預(yù)防低危病人的應(yīng)激性潰瘍l 隔離已經(jīng)感染多藥耐藥的高危病原體的病人l 半臥位（抬高床頭30度以上）l 避免過度鎮(zhèn)靜l 由于VAP的致病菌主要來自于口咽部的分泌物，有條件可考慮持續(xù)聲門下吸引l 醫(yī)務(wù)人員一定要勤洗手！晶體液和膠體液1. 定義l 晶體液：水和電解質(zhì)組成的靜脈液體（如NS、林格氏液（LR）、5%GNS）l 膠體液：含有不能透過膜的大顆粒的靜脈液體（如羥乙基淀粉，白蛋白，血漿等）2. 白蛋白l SAFE研究：這一雙盲RCT包括了7000例存在低血容量的ICU病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與生理鹽水相比，采用白蛋白擴(kuò)容的病人第28天的臨床轉(zhuǎn)歸無明顯差別l 這一大樣本的RCT得出的結(jié)論和先前的一系列小樣本研究的薈萃分析結(jié)果矛盾，該分析認(rèn)為對(duì)存在低血容量、燒傷和低白蛋白血癥的重癥病人使用白蛋白增加病死率l 研究表明對(duì)于肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的病人可以從白蛋白治療中獲益l 白蛋白可能有助于預(yù)防某些病人（如肝硬化）腎功能的惡化3. 血漿：在膠體液中擴(kuò)容效果最差，迄今尚未證實(shí)用血漿擴(kuò)容對(duì)病人有益，有時(shí)甚至可能增加病死率4. 高張鹽水：可增加心肌收縮力以及靜脈回流，多用于創(chuàng)傷病人，但沒有證據(jù)表明其可以改善預(yù)后5. 總結(jié)：當(dāng)ICU/MICU病人存在低血容量時(shí)，膠體液（包括白蛋白）擴(kuò)容的安全性和晶體液一樣，前者有助于減輕外周水腫，但對(duì)預(yù)后無明顯影響，且價(jià)格昂貴，故除非是一些特殊病人（例如腦水腫），膠體擴(kuò)容一般不作為首選休克病人升壓藥物的初始選擇1. 總的原則l 牢記最重要的首先是補(bǔ)液而不是用升壓藥！特別是對(duì)感染性休克病人更是如此。當(dāng)然，對(duì)心源性休克病人補(bǔ)液需小心，但在充分補(bǔ)液之前就用升壓藥物會(huì)造成大多數(shù)病人病情惡化l 雖然很多醫(yī)師選擇多巴胺作為“一線”藥物，但最近的研究結(jié)果更有利于應(yīng)用苯腎上腺素和/或去甲腎上腺素治療感染性休克，這對(duì)多巴胺的傳統(tǒng)地位提出了挑戰(zhàn)l 盡量不要使用“小劑量”或“腎臟劑量”的多巴胺（15ug/）。有充分的證據(jù)表明該劑量的多巴胺雖然能夠增加尿量，但是既不能保護(hù)腎功能也不能降低病死率l 休克病人無創(chuàng)血壓測量的誤差很大，如果有條件，盡量采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測2. 簡單方法：這僅僅是一個(gè)簡單指南，永遠(yuǎn)不要忘了自己的臨床判斷！重要公式：平均動(dòng)脈壓＝心輸出量外周循環(huán)阻力低心輸出量正?；蚋咝妮敵隽客庵苎h(huán)阻力低去甲腎上腺素苯腎上腺素外周循環(huán)阻力高多巴酚丁