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2025-08-18 00:23本頁面

　　

【正文】第 12 頁共 14 頁責令退回本次全部醫療費用，根據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規定處以 25 倍罰款，上繳同級國庫，暫停責任主管醫生醫保醫師資格一年；情節較重的，暫停醫療機構醫療保險定點資格三個月至一年；情節嚴重的，由社會保險經辦機構解除服務協議，取消定點資格。第二十八條冒名住院。冒用或偽造他人醫保憑證住院的，視為冒名住院。發現且查實冒名住院的，責令退回本次全部醫療費用，根據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規定處以 25 倍罰款，上繳同級國庫，暫停責任主管醫生醫保醫師資格一年；情節較重的，暫停醫療機構醫療保險定點資格三個月至一年；情節嚴重的，由社會保險經辦機構解除服務協議，取消定點資格。第二十九條違規收費。有下列情況之一的，視為違規收費：（一）無醫囑有收費的；（二）有醫囑無檢查報告結果，有收費的；（三）多計費多收費的；（四）超標準收費的；（五）其他屬于違規收費的情形。發現且查實違規收費的，責令退回本次全部醫療費用，根據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規定處以 25 倍罰款，上繳同級國庫，暫停責任主管醫生醫保醫師資格一年；情節較重的，暫停醫療機構醫療保險定點資格三個月至一年；情節嚴重的，由社會保險經辦機構解除服第 13 頁共 14 頁務協議，取消定點資格。第三十條有下列情況之一的，視為其它不規范醫療行為：（一）護理級別記錄與病情不符的；（二）無手術、輸血等指征進行丙肝、梅毒和艾滋病抗體等檢測的；（三）不合理使用藥物治療的；（四）入院時進行非必要項目檢查，套餐式檢查的；（五）不按規定進行出院帶藥的；（六）過度診療；（七）其他屬于不規范醫療行為情形。發現且查實不規范醫療行為的，責令退回本次全部醫療費用，根據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規定處以 25 倍罰款，上繳同級國庫，暫停責任主管醫生醫保醫師資格一年；情節較重的，暫停醫療機構醫療保險定點資格三個月至一年；情節嚴重的，由社會保險經辦機構解除服務協議，取消定點資格。第三十一條定點醫療機構擅自將分支或協作醫療機構納入定點醫療機構范圍，或為未取得定點資格的醫療機構提供個人賬戶金消費記賬及醫療保險結算服務的，經查實，責令退回違規費用，直接取消醫療機構醫療保險定點資格。第五章監督考核第三十二條社會保險經辦機構要按照有關規定和要求，加強對定點醫療機構的日常監督檢查；可采取定期、不定期檢查，明查與暗訪，日常檢查與年終檢查相結合第 14 頁共 14 頁等方法。對查出的問題依法處理。第三十三條社會保險經辦機構要認真落實醫療費用總額控制辦法，嚴格按照有關要求，科學合理下達費用指標，確保醫療保險基金安全有效支出。要加強對參保人員醫療費用的檢查和審核，及時與定點醫療機構結算醫療費用，對不符合規定的醫療費用，不予支付。社會保險經辦機構要鼓勵醫療機構開展按病種收費、單病種付費等支付方式改革試點探索，產生的醫療費用可不納入總額控制。定點醫療機構應如實提供醫療費用審核所需的診療資料及賬目清單。第三十四條人力資源社會保障行政部門要會同有關部門加強對定點醫療機構執行醫療保險政策情況的監督和檢查。對違反規定的，限期整改，并予以處罰。第三十五條人力資源社會保障行政部門應加強對定點醫療機構的考核。年度考核得分采取日常檢查和年度檢查相結合的方法確定，日常檢查占年度考核總分的 60%，年度檢查占年度考核總分的 40%。年度考核得分 90 分以上的，在全市通報表揚，考核得分在 60 分以下或末位（年度考核成績在 70 分以下）的，取消定點醫療機構資格。

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