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20xx工傷死亡賠償協議書范本-資料下載頁

2025-09-24 12:07本頁面

　　

【正文】議一式份，甲乙雙方各執份，自雙方簽章之日起生效。甲方(簽章)：乙方簽字：年月日年月日附件：；。工傷死亡賠償協議書第四篇：工傷死亡賠償協議書范本企業工傷死亡賠償協議書甲方：XX有限公司法定代表人：XXX委托代理人：XXX乙方：XXX，系受害人XXX之(夫)妻或其他第二順序繼承人。現乙方受受害人供養的全體親屬委托處理XXX死亡的相關善后事宜。乙方居民身份證號碼：XXX甲方單位職工XXX，因工作原因于X年X月X日在某處受傷，經搶救無效死亡。XXX于X年X月X日生，供養親屬情況：妻子：姓名XXX出生日期：家庭住址：長（次）子（女）：姓名XXX出生日期：家庭住址：父（母）：姓名XXX出生日期：家庭住址：為妥善處理XXX因公死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：一、甲方賠償乙方喪葬補助金XXX元；二、甲方一次性賠償死亡補助金XXX元；三、供養親屬（子女不滿18歲，父母為無收入或者已辦理退職、退休）一次性補償費用XXX元；四、其他費用：在上述款項基礎上，甲方自愿另行一次性賠償乙方供養親屬補助金XXX元。上述一、二、三、四項合計人民幣XXX元（大寫人民幣XXX元整）；四、上述款項于X年X月X日一次性支付與乙方XXX名下XX銀行賬號：XXX五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。六、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。七、本協議一式四份，甲乙雙方各執兩份，公安機關留存四份。甲方：（簽章）委托代理人：乙方：（捺印）身份證號：見證人：（注明與受害人之間的關系）X年X月X日第五篇：工傷死亡賠償協議書范本死亡賠償協議書甲方：左權縣教育科技局乙方：現乙方受受害人供養的全體親屬委托死亡的相關善后事宜。乙方居民身份證號碼：乙方，于2013年8月27日在左權四中甲醇爆燃事故中受傷，經搶救無效死亡。乙方供養親屬情況：母親：姓名出生日期：家庭住址：左權縣遼陽鎮四里垢村為妥善處理和國合同法》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：一、甲方賠償乙方喪葬補助金元；二、甲方一次性賠償死亡補助金元；三、供養親屬一次性補償費用元；四、其他費用：在上述款項基礎上，甲方自愿另行一次性賠償乙方供養親屬補助金元。上述一、二、三、四項合計人民幣元（大寫人民幣元整）；四、上述款項于年月日一次性支付與乙方名下的銀行，銀行賬號：。五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。六、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。七、本協議一式四份，甲乙雙方各執兩份，公安機關留存四份。甲方：（簽章）委托代理人：乙方：（捺印）身份證號：見證人：（注明與受害人之間的關系）2013年10月30日

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