兒童膿毒性休克診治專家共識-資料下載頁

　　

【正文】 L以上。當(dāng)病情穩(wěn)定后或休克和低氧血癥糾正后，那么血紅蛋白目標(biāo)值 70g／ L即可。血小板 10 109／ L(沒有明顯出血 )或血小板 20 109／ L(伴明顯出血 )，應(yīng)預(yù)防性輸血小板；當(dāng)活動性出血、侵人性操作或手術(shù)時，需要維持較高血小板 (≥50 109／ L)。 ? 2．丙種球蛋白：對嚴(yán)重膿毒癥患兒可靜脈輸注丙種球蛋白。 ? 3．鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：膿毒性休克機(jī)械通氣患兒應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，可降低氧耗和有利于器官功能保護(hù)。 ? 4．營養(yǎng)支持：能耐受腸道喂養(yǎng)的嚴(yán)重膿毒癥患兒及早予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如不耐受可予以腸外營養(yǎng)。 膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第 1個 6h內(nèi)到達(dá)： CRT≤2S，血壓正常 (同等年齡 )，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量 1ml／ (kgh)，意識狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測如下指標(biāo)并到達(dá)：中心靜脈壓 (CVP)8～ 12mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度 (ScvO： )≥70％，心臟指數(shù) (CI)～ 6． 0 L／ (minm2)，初始液體復(fù)蘇時血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。 第五十九頁，共八十九頁。 專家共識推薦的診療建議并不是 “金標(biāo)準(zhǔn)〞，只是對臨床醫(yī)生起到指導(dǎo)和引領(lǐng)作用，在臨床實(shí)踐中針對每個個體的情況需要隨時合理調(diào)整治療措施，到達(dá)個體化的目標(biāo)治療才是真正理想的治療策略。目前還需要更多的臨床多中心隨機(jī)對照研究獲取新的循證依據(jù)，以修訂和完善診療方案，并制定具有更大指導(dǎo)意義的指南。 第六十頁，共八十九頁。 第六十一頁，共八十九頁。 第六十二頁，共八十九頁。 第六十三頁，共八十九頁。 多器官功能障礙綜合征 Multiple an dysfunction syndrome 〔 MODS〕 Multiple an failure 〔 MOF〕 第六十四頁，共八十九頁。 定義 機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術(shù)等急性損害 24小時后，同時或序慣性出現(xiàn)二個或二個以上的的系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭，即多個器官功能改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征 第六十五頁，共八十九頁。 概 述 ? MODS概念 ? 原因尚不十清楚確的臨床綜合征 ? 可由感染或其他原因誘發(fā) ? 序貫性多個臟器損害及功能失代償 ? 發(fā)生率： ICU病人的 15％〔美〕 ? 病死率： 40～ 100％ (5070%) 第六十六頁，共八十九頁。 54%的 ICU患者并發(fā) MODS ICU患者 54%并發(fā) MODS 第六十七頁，共八十九頁。 ?MODS不意味著任何二個以上的器官衰竭就可以診斷 ? 其危害也不是衰竭器官數(shù)目的簡單相加 第六十八頁，共八十九頁。 MODS與以下情況相區(qū)別 ? 發(fā)病 24小時以內(nèi)死亡病例， 屬復(fù)蘇失敗， 不屬多器官功能衰竭 ?直接損傷多個臟器的復(fù)合傷 ?傳統(tǒng)綜合征 心腦綜合征，肝腎綜合征 肺性腦病，肝性腦病 慢性器官衰竭失代償 臨終狀態(tài)發(fā)生多個臟器功能衰竭 第六十九頁，共八十九頁。 MODS病理本質(zhì) SIRS 感染病灶 釋放內(nèi)毒素 激活炎癥細(xì)胞 單核巨噬細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞 多形核細(xì)胞 釋放炎性介質(zhì) 第七十頁，共八十九頁。 MODS的發(fā)病因素 誘發(fā) MODS的危險因素 復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 營養(yǎng)不良 持續(xù)存在感染灶 手術(shù)意外事故 持續(xù)存在炎癥灶 糖尿病 根底臟器功能失常〔如腎衰〕 應(yīng)用激素 大量反復(fù)輸血 惡性腫瘤 嚴(yán)重創(chuàng)傷 使用抑制胃酸藥物 腸道缺血性損傷 乳酸血癥 ACCP/SCCM Consensus Conference, Critical Care Medicine, 1992 第七十一頁，共八十九頁。 MODS的發(fā)病因素 全身炎癥反響綜合征和膿毒癥 細(xì)菌感染是最常見的促發(fā)因素，起 “ 扳機(jī)〞作用 低血容量休克和再灌注損傷 誘發(fā) MODS的其他因素 醫(yī)源性因素 第七十二頁，共八十九頁。 MODS的發(fā)病假說 缺血－再灌注損傷假說： 氧代謝障礙、氧自由基、白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞相互作用 細(xì)菌毒素假說 胃腸道假說：腸粘膜屏障、細(xì)菌與內(nèi)毒素移位 炎癥失控假說： 局部炎癥反響、有限全身炎癥和應(yīng)激反響、 SIRS與 CARS 兩次打擊與雙相預(yù)激假說：級聯(lián)反響 基因誘導(dǎo)假說： 應(yīng)激基因〔急性期反響〕、細(xì)胞凋亡〔他殺、自殺〕 第七十三頁，共八十九頁。 MODS臨床特點(diǎn) ? 發(fā)病率高，病死率高，病情進(jìn)展快兇險 ? 病前器官功能相對良好，休克、感染是主要病因，大都經(jīng)歷嚴(yán)重的應(yīng)激反響或伴有 SIRS或免疫低下 ? 典型的高代謝狀態(tài)和高動力型循環(huán) ? 功能障礙與病理損害再程度上往往不一致 ? 病理可逆，一旦治愈，多不留有永久性器官損傷 * Meeting reports from ESICM and SCCM,2024 第七十四頁，共八十九頁。 MODS的表現(xiàn)形式 Munich的研究發(fā)現(xiàn) MODS有兩種模式 迅速致命式：極其嚴(yán)重的創(chuàng)傷、失血、休克、頭部外傷等、導(dǎo)致早期呼吸衰竭，并迅速引起其他器官系統(tǒng)的衰竭〔單相速發(fā)型〕 緩慢或遷延式：但仍是致命的。常常由 sepsis引起，于創(chuàng)傷后 37天發(fā)生〔雙相遲發(fā)型〕 Sepsis為 MOF提供了器官損害的支點(diǎn) 第七十五頁，共八十九頁。 器官功能失調(diào)順序 最早、最多的器官：肺和心血管 胃腸道受到重視 血液系統(tǒng)受損常是終末表現(xiàn) 肝腎衰竭不多見 第七十六頁，共八十九頁。 MODS診斷 前驅(qū)誘因：嚴(yán)重感染，缺血缺氧，創(chuàng)傷等 起病數(shù)天后出現(xiàn)序貫性臟器功能不全 具有 SIRS特征 受累臟器： 肺、肝、心血管、胃腸、腎、腦、血液 第七十七頁，共八十九頁。 中國小兒 MODS診斷標(biāo)準(zhǔn) (1) 心血管系統(tǒng) 收縮壓 嬰兒 kPa， 兒童： kPa 或需多巴胺 (5 ug/)等維持 心率 嬰兒 60 or 200；兒童 50 or 180 心搏驟停 或 血 pH 〔 PaCO2正常 〕 呼吸系統(tǒng) 呼吸 嬰兒 15 or 90 兒童 10 or 70 PaO2 或 P/F200 (除外青紫先心 ) PaCO2 ， 或需 MV(此外手術(shù)后 24h) 第七十八頁，共八十九頁。 中國小兒 MODS診斷標(biāo)準(zhǔn) (2) 神經(jīng)系統(tǒng) Glassgow Score 8分 瞳孔固定，散大 (除外藥物影響 ) 腎臟系統(tǒng) Bun≥ ≥ (無腎疾病 ) 腎衰需透析者 胃腸系統(tǒng) 應(yīng)激性潰瘍出血需輸血者 中毒性腸麻痹 ， 有高度腹脹者 第七十九頁，共八十九頁。 中國小兒 MODS診斷標(biāo)準(zhǔn) (3) 血液系統(tǒng) 急性貧血危象 (血紅蛋白 50g /L) 白細(xì)胞計數(shù) ≤ 2 109/L 血小板計數(shù) ≤ 20 109/L 肝臟系統(tǒng) 總膽紅素 umol/L AST或 LDH 正常值 2倍 (無溶血 ) 肝性腦病 II級或以上 第八十頁，共八十九頁。 MODS死亡率 死亡率不完全取決于臟器衰竭的數(shù)量 ,還與 原發(fā)病情及感染控制的程度 損傷的嚴(yán)重情況 持續(xù)時間的長短 病人原來根底臟器功能的情況 全身性免疫 炎癥反響的程度和持續(xù)時間 ICU醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)，醫(yī)療技術(shù)，對 MOF認(rèn)識 第八十一頁，共八十九頁。 MODS死亡率 受累臟器數(shù) 病死率％ 0 3 1 30 2 50 3 70 4 85 5 100 第八十二頁，共八十九頁。 MODS監(jiān)護(hù) ?監(jiān)護(hù)： ? MODS病情隱匿、開展迅速、應(yīng)密切觀察 ? 提高監(jiān)測技術(shù)，加強(qiáng)動態(tài)監(jiān)測 ? 臨床表現(xiàn)形式多樣，可存在短暫病情穩(wěn)定期 ? MODS獨(dú)立于發(fā)病原因 ? 第八十三頁，共八十九頁。 MODS監(jiān)護(hù) ? 器官功能監(jiān)測： 血流動力學(xué)：心臟功能、尿量、胃腸粘膜 Phi測定 呼吸功能：動靜態(tài)胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、 V/Q、 血?dú)狻?VO2－ DO彌散功能 消化功能： Phi、乳果糖 /甘露醇雙糖探針、 D－乳酸 肝功能： GPT/GOT、凝血因子與蛋白合成、 視黃醇結(jié)合蛋白、前白蛋白、膽紅素 腎功能：尿量、 BUN、 Cr、血電解質(zhì) 凝血功能：凝血全套、 D－二聚體 中樞神經(jīng)： Glasgow評分、腦死亡評分 免疫系統(tǒng) : 包括感染的監(jiān)測 水與電解、代謝及營養(yǎng)：血糖 氧輸送的監(jiān)測 第八十四頁，共八十九頁。 治療原那么 ,消除病因 ；維護(hù)臟器功能 ，治療炎癥反響 ,應(yīng)有全局綜合的觀點(diǎn) 第八十五頁，共八十九頁。 治療原那么 器官支持治療 器官替代治療 器官替換治療 第八十六頁，共八十九頁。 MODS 死亡高危因素 兩極年齡：小兒 1歲 存在慢性系統(tǒng)疾病或臟器功能不全 MODS受累臟器數(shù)量 入院時危重評分 第八十七頁，共八十九頁。 第八十八頁，共八十九頁。 內(nèi)容總結(jié) 兒童膿毒性休克〔 Septic Shock〕專家共識〔 2024〕 光明新區(qū)中心醫(yī)院 龔本新。入院 24ｈ具備上述兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者診斷。美國胸科醫(yī)師學(xué)院 (ＡＣＣＰ )、。心動過速：超過正常年齡相關(guān)值的 2個標(biāo)準(zhǔn)差，低體溫者可以無心動過速。對高危患兒 (如青春期前 )可應(yīng)用普通肝素或低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。肺性腦病，肝性腦病。 THANK YOU 第八十九頁，共八十九頁。