醫療質量控制方案-資料下載頁

　　

【正文】 ，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。對本科室醫療核心制度的執行落實情況進行檢查，如首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、病歷書寫基本規范、交接班制度等。對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查。定期對本科室內工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質量、危重病人、圍手術期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。定期向質控辦反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程的醫療不良事件，寫出書面材料并及時上報。定期組織各級人員學習醫療常規，強化質量意識。（二）醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。對各級醫務人員的要求分述如下：（1）嚴格執行首診醫師負責制。（2）詢問病史詳細、體格檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中有詳細記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應： ；；。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應： ；。（10）按專科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。（3）按規定時間完成病歷書寫。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。（5）24小時內完成血、尿、便常規檢查，并根據病情盡快完成肝、腎功能、影像學和其它所需的專科檢查。（6）按專科診療常規制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規定時間及要求完成病程記錄。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離制度，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經上級醫師批準，應寫明出院醫囑并交代注意事項。（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體進行補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并及時向上級醫師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按規定合理使用抗生素和專科用藥。（8）手術前親自檢查病人，做好手術前準備，按手術分級管理標準擬定嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后首次病程記錄，24小時內完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后評估工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。（副主任）醫師（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內容除對病史和查體進行補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④疾病有關方面的進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務部申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監督下級醫師合理使用抗生素和專科用藥。（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。二、病歷質量考核內容目的：為落實醫療核心制度，確保提高醫療質量與患者安全，依法規范醫務人員病歷書寫規范，加強診療服務環節質量控制。依據：《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》等衛生行政部門相關法律法規及診療規范、操作常規。（一）病歷質量考核的重點診斷與鑒別診斷⑴入院診斷、出院診斷及補充、修正診斷的依據充分、準確、及時，診斷名稱規范。⑵首次病程記錄中的鑒別診斷全面，分析準確，內容豐富。⑶診療過程中及時、準確地修正、補充診斷。治療⑴治療原則掌握的正確、合理。⑵治療措施及時、合理、有效。⑶治療用藥品種、劑量及使用時間合理，特別是抗生素及特殊藥品的使用。⑷各種診斷、治療性操作規范、準確。急危重癥病人的搶救治療對急危重病人的搶救治療及時，措施得力，效果滿意。手術病人管理。⑴手術適應證、禁忌癥掌握準確。⑵各級醫師手術范圍符合規定。⑶按要求進行手術審批、上報。①開展新手術、重大手術應報告醫務部及業務院長審批。②日常手術應由科主任審查批準并簽字。③外請專家手術由科室申請，報告醫務部，由主管院長審批。⑷圍手術期管理 ①所有手術均應書寫術前小結，術前書寫談話記錄并請患者或其委托人簽署手術同意書。②嚴格按照手術等級書寫術前討論記錄。⑸手術記錄書寫規范、內容完整、準確、及時，手術操作規范。⑹術后處理和治療合理、及時。三級醫師查房制度、首診負責制度、病例討論制度、會診制度、交接班制度等醫療核心制度認真貫徹落實。患者權利與知情同意落實情況，醫務人員應盡到告知義務。與患者或其委托人的談話記錄、各種知情同意書的書寫及簽字完善、規范、及時。三基三嚴三基：基礎理論、基本知識、基本職能。三嚴：嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度。病歷書寫認真，字跡清楚、整齊，病歷書寫格式規范，內容真實、準確、完整。（二）病歷質量管理辦法建立、健全病歷質量管理制度、病歷書寫規范、病歷質量考核標準、病歷質量考核辦法、病歷質量獎懲辦法及相關制度、規定，形成完整的病歷質量管理制度體系。個人質控：這是質量控制的主體。各級醫務人員應自覺學習和掌握病歷書寫規范和要求，認真按規范要求書寫病歷。上級醫師應嚴格把好病歷審查關，確保病歷質量，做到病人出院時病歷完好率100%。對病案質控人員發放的病歷質量反饋意見，應在三天內及時進行病歷書寫完善工作。科室質控：各科主任、副主任、護士長負責科內病歷的日常檢查、考核工作，采取措施不斷提高病歷書寫質量。院級質控：醫務部質控辦、病案室、院感科等部門采取多種形式對運行及終末病歷進行質量考核，考核結果作為醫院對科室質量考核內容之一。及時發現病歷質量問題并采取措施加以解決。三、科室病歷質量考核科主任、護士長應對出院患者的病歷嚴格把關，做到不合格病歷不出科。科室質控小組每月抽查每位管床醫師出院病歷各1份，對出院病歷進行質量控制，每月科主任在科室會議上向各位醫師質量反饋，發現問題及時糾正，將檢查結果上報質控辦。四、醫療質量獎懲制度(一)醫院病歷獎懲辦法病歷質量按百分制評分，并確定病歷等級。對存在病歷書寫缺陷的，審核者要寫明病歷中存在的具體問題，質控辦要及時向管床醫師發送病歷書寫反饋通知單，管床醫師必須在接到反饋通知后三天內完善病歷，逾期未修改的，扣管床醫師50元，二周內仍未完善的，按乙級病歷處理。出現乙級病歷一份，罰管床醫師100元，扣所在科室獎金50元。出現丙級病歷一份，罰管床醫師1000元，扣所在科室獎金500元。半年內累計出現三份乙級病歷或兩份丙級病歷的離崗培訓，由醫務部負責培訓，經醫務部考核合格者后方可上崗工作，仍不合格者責令其轉崗。病歷需出院7日內歸檔，逾期未歸檔的給予罰款100元。每月病歷評比排名前三名的科室給予獎勵。（二）科室病歷獎懲辦法由各科室質控小組制定本科室的獎懲辦法。