中國急性缺血性腦卒中診治指南20xx-資料下載頁

　　

【正文】 多中心、隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)共納入 1100例急性缺血性腦卒中患者，結(jié)果顯示遠(yuǎn)期結(jié)局指標(biāo) mRS評(píng)分 2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔 OR＝ ， 95%～ 〕。亞組分析提示在卒中 48h后接受治療的患者有獲益趨勢，有待進(jìn)一步研究。 第六十四頁，共七十八頁。 ? 2．針刺： ? 目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗(yàn)，但研究質(zhì)量參差不齊，結(jié)果不一致。 ? Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入 14個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)〔共 1208例患者〕，薈萃分析顯示，與對(duì)照組相比，針刺組遠(yuǎn)期死亡或殘疾人數(shù)降低，差異達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨界值〔 P＝ 〕，神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著改善。但對(duì)針刺與假針刺進(jìn)行比較的試驗(yàn)未能重復(fù)以上結(jié)果。 ? 推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕或中成藥治療〔 Ⅲ 級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕。 第六十五頁，共七十八頁。 ? 四、急性期并發(fā)癥的處理 ? 〔一〕腦水腫與顱內(nèi)壓增高 ? 嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。 第六十六頁，共七十八頁。 ? 推薦意見： ? 〔 1〕臥床，床頭可抬高至 20176。～ 45176。防止和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、沖動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等〔 I級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)〕。 ? 〔 2〕可使用甘露醇靜脈滴注〔 I級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)〕；必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 ? 〔 3〕對(duì)于發(fā)病 48h內(nèi)、 60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)〔 I級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善。因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者／家屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來選擇是否手術(shù)〔 Ⅲ 級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)〕。〔 4〕對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理〔 I級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 第六十七頁，共七十八頁。 ? 〔二〕梗死后出血〔出血轉(zhuǎn)化〕 ? 腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為 %～ 30%，其中有病癥的約為 %～5%。 ? 心源性腦栓塞、大面積腦梗死、影像學(xué)顯示占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于 70歲、應(yīng)用抗栓藥物〔尤其是抗凝藥物〕或溶栓藥物等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。 ? 研究顯示無病癥性出血轉(zhuǎn)化的預(yù)后與無出血轉(zhuǎn)化相比并無差異，目前尚缺乏對(duì)其處理的研究證據(jù)；也缺乏病癥性出血轉(zhuǎn)化后怎樣處理和何時(shí)重新使用抗栓藥物〔抗凝和抗血小板〕的高質(zhì)量研究證據(jù)。目前對(duì)無病癥性出血轉(zhuǎn)化者尚無特殊治療建議。 第六十八頁，共七十八頁。 ? 推薦意見： ? 〔 1〕病癥性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓〔抗血小板、抗凝〕治療等致出血藥物〔 I級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)〕；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理可參見腦出血指南?！?2〕何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于病癥性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d～數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。 第六十九頁，共七十八頁。 ? 〔三〕癲癇 ? 缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為 2%～ 33%，晚期發(fā)生率為 3%～ 67%。 ? 目前缺乏卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療卒中后癲癇的證據(jù)。 ? 推薦意見： ? 〔 1〕不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物〔 Ⅳ 級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)〕。 ? 〔 2〕孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物〔 Ⅳ 級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)〕。 ? 〔 3〕卒中后 2～ 3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療〔 I級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)〕。 ? 〔 4〕卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原那么處理〔 I級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)〕。 第七十頁，共七十八頁。 ? 〔四〕吞咽困難 ? 約 50%的卒中患者入院時(shí)存在吞咽困難， 3個(gè)月時(shí)降為 15%左右。 ? 為防治卒中后肺炎與營養(yǎng)不良，應(yīng)重視吞咽困難的評(píng)估與處理。 ? 推薦意見： ? 〔 1〕建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 ? 〔 2〕吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安鼻胃管進(jìn)食〔 Ⅱ 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕，吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行胃造口進(jìn)食〔 Ⅲ 級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕。 第七十一頁，共七十八頁。 ? 〔五〕肺炎 ? 約 %的卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。意識(shí)障礙、吞咽困難是導(dǎo)致誤吸的主要危險(xiǎn)因素，其他包括嘔吐、不活動(dòng)等。 ? 肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一， 15%～ 25%卒中患者死于細(xì)菌性肺炎。 ? 推薦意見： ? 〔 1〕早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎〔 I級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)〕。 ? 〔 2〕疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 第七十二頁，共七十八頁。 ? 〔六〕排尿障礙與尿路感染 ? 排尿障礙在卒中早期很常見，主要包括尿失禁與尿潴留。住院期間 40%～ 60%中重度卒中患者發(fā)生尿失禁， 29%發(fā)生尿潴留。 ? 尿路感染主要繼發(fā)于因尿失禁或尿潴留留置導(dǎo)尿管的患者，約 5%出現(xiàn)敗血癥，與卒中預(yù)后不良有關(guān)。 ? 推薦意見： ? 〔 1〕建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療，記錄排尿日記〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 ? 〔 2〕尿失禁者應(yīng)盡量防止留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天每 2h1次，晚上每 4h1次〔 I級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)〕。 ? 〔 3〕尿潴留者應(yīng)測定膀胱剩余尿，排尿時(shí)可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿〔 Ⅳ 級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)〕。 ? 〔 4〕有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素〔 I級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)〕。 第七十三頁，共七十八頁。 ? 〔七〕深靜脈血栓形成和肺栓塞 ? 深靜脈血栓形成〔 deep vein thrombosis, DVT〕的危險(xiǎn)因素包括靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)。 ? 癱瘓重、年老及心房顫抖者發(fā)生 DVT的比例更高，病癥性 DVT發(fā)生率為 2%。 ? DVT最重要的并發(fā)癥為肺栓塞。根據(jù)相關(guān)研究建議處理如下： 第七十四頁，共七十八頁。 ? 推薦意見： ? 〔 1〕鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高低肢；盡量防止下肢〔尤其是癱瘓側(cè)〕靜脈輸液〔 I級(jí)推薦〕。 ? 〔 2〕對(duì)于發(fā)生 DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療〔 I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕。 ? 〔 3〕可聯(lián)合加壓治療〔長筒襪或交替式壓迫裝置〕和藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；但對(duì)有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防 DVT和肺栓塞〔 I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕。 ? 〔 4〕對(duì)于無抗凝和溶栓禁忌的 DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，病癥無緩解的近端 DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療〔 Ⅳ級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)〕。 第七十五頁，共七十八頁。 ? 五、早期康復(fù) ? 卒中后在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開始坐、站、走等活動(dòng)。 ? 臥床者病情允許時(shí)應(yīng)注意良姿位擺放。 ? 應(yīng)重視語言、運(yùn)動(dòng)和心理等多方面的康復(fù)訓(xùn)練，目的是盡量恢復(fù)日常生活自理能力。詳見 ?中國腦卒中康復(fù)治療指南〔 2024完全版〕 ?。 第七十六頁，共七十八頁。 ? 六、早期開始二級(jí)預(yù)防 ? 急性期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，卒中后應(yīng)盡早開始二級(jí)預(yù)防。具體見 ?中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2024?。 ? 血壓、血糖控制、抗血小板、抗凝、他汀等治療見 ?中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2024?。 第七十七頁，共七十八頁。 內(nèi)容總結(jié) 中國急性缺血性腦卒中診治指南 2024解讀。現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評(píng)估和必要的急救處理，主要包括：。④全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)。⑤腰椎穿刺〔疑心蛛網(wǎng)膜下腔出血而 CT未顯示或疑心卒中繼發(fā)于感染性疾病〕。原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。 1．高血糖：約 40%的患者存在卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2024 第七十八頁，共七十八頁。