中國焦慮障礙防治指南實用簡本-資料下載頁

　　

【正文】 的危險。三環類：①多塞平：適應癥為抑郁癥及焦慮性神經癥，開始劑量25mg，2次/日～3次/日，以后逐漸增加到100～250mg/日，不超過300mg/d。常見不良反應多見：如多汗、眩暈、嗜睡、口干、視物困難、便秘等。有嚴重心臟病、癲癇、青光眼患者禁忌。嚴重肝功能不全者慎用。②阿米替林：鎮靜作用強，適應癥為抑郁癥，主要用于焦慮性或激動性抑郁癥。用法25mg，2次/日～3次/日，逐漸增加到150～250mg/d，不超過300mg/d，維持量為50～150mg/d。嚴重心臟病、癲癇、青光眼患者禁忌，肝腎功能不全者慎用。奈法唑酮：該藥屬于抗抑郁藥，它抑制神經元5羥色胺、去甲腎上腺素再攝取，結合并拮抗5HT2，并且下調5HT2結合點。對于那些SSRIs不能耐受者或無效者可以選擇該藥。其常見不良反應包括嗜睡、口干、惡心、頭暈、便秘、衰弱、頭暈目眩、混亂以及視力模糊或異常。加巴噴丁：加巴噴丁是一種人工合成的氨基酸，有明顯抗癲癇作用，能減輕社交焦慮障礙癥狀，但作用機制還不清楚。⑴治療原則：心理治療的原則應遵循：個別治療與團體治療相互補充，不限于單一的一種心理治療理論和技能、控制和緩解癥狀和促進自我人格發展相結合，具有足夠長的心理治療次數和訓練的時間。心理治療不能代替藥物治療，藥物治療也不能代替心理治療，各有不同的機制和目標，但相互結合，達到最大的治療效果。⑵治療方法：社交焦慮障礙的治療與其他焦慮障礙的治療一樣，單純藥物治療相對于藥物與心理治療相結合的方式有著更高的復發率。心理治療能夠改善來訪者特征性的負性思維等不良認知模式以及條件反射式的恐懼情緒及回避，對來訪者的長期預后較好。目前社交焦慮障礙的心理治療包括個別心理治療及集體心理治療兩種方式。個別心理治療多采用認知治療（cognitive therapy，CT）、認知領悟療法、認知行為治療（cognitive and behavioral therapy，CBT）、森田療法（Morita therapy，MT）、實地暴露療法（exposure in vivo，EXP）和系統脫敏療法（systematic desensitization，SD）等。很多研究都提示上述個別心理治療方法有效。集體心理治療包括認知行為團體治療（cognitive and behavioral group therapy，CBGT）社交技能訓練（Social skill training，SST）、完善自我集體心理治療（selfimproving group psychotherapy，SIGP）等方法。表4和表5分別是社交技巧訓練及完善自我治療的相關內容。對于具體患者心理治療的實際操作應結合患者、治療者多方面的情況綜合加以考慮。表4 社交技能訓練表周次訓練科目主要目的主要內容和要求家庭作業1課堂宣教認知重建來訪者個人自我病情介紹，但每位學員不介紹自己的單位、職業、工作單位、家庭地址和通訊方式，了解自動負性想法癥狀描述2課堂宣教認知重建識別和應對自動負性想法和核心信念整理個人自動負性想法3發聲方法放松方法應對和消除緊張癥狀發聲方法訓練和肌肉放松訓練，生物反饋儀輔助了解肌肉緊張程度和掌握幾種肌肉放松方法恐懼分級4社交技巧學習基本社交技巧主持人示范，來訪者角色扮演及信息反饋治療體會5系統暴露應對和消除緊張癥狀針對恐懼分級的內容進行針對性的暴露治療，主持人示范，來訪者角色扮演及信息反饋治療體會6系統暴露應對和消除緊張癥狀小組內研究，主持人示范，來訪者角色扮演及信息反饋治療體會7現場暴露應對和消除緊張癥狀大眾公開演講，主持人示范，來訪者角色扮演及信息反饋。療效評估治療體會8現場暴露承受挫折現場社會調查，主持人示范，來訪者角色扮演及信息反饋。來訪者小結，主持人總結，安排后續支持參加社交焦慮俱樂部*每次治療的家庭作業公開檢查和點評，每周進行量表評定表5完善自我集體心理治療內容設計每次會面主題具體內容建立團隊自我介紹及介紹他人，給團隊起名字，建立團隊規則，確定個體的目標和團隊的目標，相互病情介紹我是一個什么樣的人自畫像，列舉優缺點，重新全面地評價自己，正確認識優缺點，尋找資源別人怎樣看待我在游戲中體會社交時人們的關注點，我對自己的看法和別人對我的看法是否一致社交技巧訓練話語接龍，對視練習，真誠的贊美等我的過去、現在和將來將負性的資源轉變為積極的資源，建立人生目標評估社交中的相互地位識別推論出社交規則和評價標準，在游戲中評估社交中的相互地位室外活動講演，文藝表演，推銷等實戰練習自我認識重建識別歪曲自我認識（泛化，綜合標定，過濾，極化思維，自責，個人化，看透他人心思，控制謬誤，情緒性推理），接納自我3. 社交焦慮障礙治療的規范化程序附錄1 ICDCCMD3焦慮障礙（PD、GAD、SAD）相關診斷標準（第10版）（ICD10）診斷標準 社交恐怖社交恐怖常始于少年期，中心癥狀圍繞著害怕在小團體（與人群相對）中被審視，導致對社交情境的回避。不同于其它恐怖癥，社交恐怖在男女兩性發病率幾乎相同。可表現為孤立的（即局限在公共場合進食、公開講話、或遇到異性），也可以是泛化的，涉及家庭因子意外的幾乎所有情境。害怕在公共場合嘔吐可為主要癥狀。在某些文化中，目光直接對視可能特別令人緊張。社交恐怖通常伴有自我評價低和害怕批評。可有臉紅、手抖、惡心或尿急的主訴。患者有時確信這些焦慮的繼發性表現之一是首要問題。癥狀可發展到驚恐發作。回避往往十分明顯，在極端的情況下，可引起完全的社會隔離。【診斷要點】確診需要符合以下各條標準：⑴ 心理、行為或自主神經癥狀必須是焦慮的原發表現，而不是繼發于妄想或強迫癥狀等其他癥狀；⑵ 焦慮必須局限于或主要發生在特定的社交情境；⑶ 對恐怖情境的回避必須是突出癥狀。包括：恐人癥 社交神經癥【鑒別診斷】常可有突出的廣場恐怖與抑郁障礙，且兩種障礙均可致使患者“困于家中”。如果社交恐怖與廣場恐怖的區分十分困難，廣場恐怖應優先考慮。除非能清楚地確定有充分的抑郁綜合征，不應作抑郁的診斷。 驚恐障礙[間歇發作性焦慮]基本特征是嚴重焦慮（驚恐）的反復發作，焦慮不局限于任何特定的情境或某一類環境，因而具有不可預測性。如同其他焦慮障礙，占優勢的癥狀因人而異，但突然發生的心悸、胸痛、哽咽感、頭昏、非真實感（人格解體或現實解體）是常見的。同時，幾乎不可避免地繼發有害怕會死，失去控制或發瘋。一次發作一般僅持續數分鐘，但有時長些，發作頻率和病程都有相當大的變異性。處于驚恐發作中的患者常體驗到害怕和自主神經癥狀的不斷加重，這致使患者十分急切地離開他或她所在的場所。如果這種情況發生在特定情境，如在公共汽車上或置身人群中，患者以后可能回避這些情境。同樣，頻繁的、不可預測的驚恐發作可導致害怕獨處或害怕進入公共場所。一次驚恐發作常繼之以持續性地害怕再次發作。【診斷要點】在本分類系統中，發生在確定情境的驚恐發作被視為恐怖嚴重度的表現，因此優先考慮恐怖的診斷。，才把驚恐障礙作為主要診斷。要確診應在大約1個月之內存在幾次嚴重的軀體性焦慮。⑴ 發作出現在沒有客觀危險的環境；⑵ 不局限于已知的或不可預測的情境；⑶ 發作間期基本沒有焦慮癥狀（盡管預期性焦慮常見）。包含：驚恐發作 驚恐狀態【鑒別診斷】前面已說明，驚恐障礙必須與作為確定的恐怖障礙一部分出現的驚恐發作相區分。驚恐障礙可繼發于抑郁障礙，尤其是男性。如果同時才能符合抑郁障礙的標準，不應把驚恐障礙作為主要診斷。 廣泛性焦慮障礙基本特征為泛化且持續的焦慮，不局限于甚至不是主要見于任何特定的外部環境（即“自由浮動”）。如同其他焦慮障礙，占優勢的癥狀高度變異，但一下主訴常見：總感覺到神經緊張、發抖、肌肉緊張、出汗、頭重腳輕、心悸、頭暈、上腹不適。病人常訴及自己或親人很快會有疾病或災禍臨頭。這一障礙在女性更為多見，并常與應激有關。病程不定，但趨于波動并成為慢性。【診斷要點】一次發作中，患者必須在至少數周（通常為數月）內大多數時間存在焦慮的原發癥狀，這些癥狀通常應包含以下要素：⑴ 恐慌（為將來的不幸煩惱，感到“忐忑不安”，注意困難等）；⑵ 運動性緊張（坐臥不安、緊張性頭痛、顫抖、無法放松）；⑶ 自主神經活動亢進（頭重腳輕、出汗、心動過速或呼吸急促、上腹不適、頭暈、口干等）。兒童突出的表現可能是經常需要撫慰和一再出現軀體主訴。出現短暫的（一次幾天）其他癥狀，特別是抑郁，并不排斥廣泛性焦慮作為主要診斷，但患者不得完全符合抑郁障礙、恐怖性焦慮障礙、驚恐障礙、強迫障礙的標準。包含：焦慮神經癥 焦慮反應 焦慮狀態不含：神經衰弱（第3版）（CCMD3）43神經癥[F40F49]神經癥是一組主要表現為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病癥狀，或神經衰弱癥狀的精神障礙。本障礙有一定人格基礎，起病常受心理社會（環境）因素影響。癥狀沒有可證實的器質性病變作為基礎，與病人的現實處境不相稱，但病人對存在的癥狀感到痛苦可無能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷延。各種神經癥癥狀或其組合可見于感染、中毒、內臟、內分泌或代謝和腦器質性疾病，稱神經癥樣綜合征。【癥狀標準】至少有下列1項：①恐懼；②強迫癥狀；③驚恐發作；④焦慮；⑤軀體形式癥狀；⑥軀體化癥狀；⑦疑病癥狀；⑧神經衰弱癥狀。【嚴重標準】社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫。【病程標準】符合癥狀標準至少已3個月，驚恐障礙另有規定。【排除標準】排除器質性精神障礙、精神活性物質與非成癮物質所致精神障礙、各種精神病性障礙，如精神分裂癥、偏執型精神病，及心境障礙等。（恐怖癥）[F40恐懼焦慮障礙]是一種以過分和不合理地懼怕外界客體或處境為主的神經癥。病人明知沒有必要，但仍不能防止恐懼發作，恐懼發作時往往伴有顯著的焦慮和自主神經癥狀。病人極力回避所害怕的客體或處境，或是帶著畏懼去忍受。【診斷標準】⑴符合神經癥的診斷標準；⑵以恐懼性為主，需符合以下4項：①對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼程度與實際危險不相稱；②發作時有焦慮和自主神經癥狀；③有反復或持續的回避行為；④知道恐懼過分、不合理，或不必要，但無法控制；⑶對恐懼情境和事物的回避必須是或曾經是突出癥狀；⑷排除焦慮癥、精神分裂癥、疑病癥。[]⑴符合恐懼癥診斷標準；⑵害怕對象主要為某些特定環境，如廣場、閉室、黑暗場所、擁擠的場所、交通工具（如擁擠的船艙、火車車廂）等，其關鍵臨床特征之一是過分擔心處于上述情境時沒有即可能用的出口；⑶排除其他驚恐障礙。（社會焦慮恐懼癥）[]【診斷標準】⑴符合恐懼癥診斷標準；⑵害怕對象主要為社交場合（如公共場合進食或說話、聚會、開會，或怕自己作出難堪的行為等）和人際接觸（如在公共場合與人接觸、怕與他人目光對視，或怕在與人群相對時被審視等）；⑶常伴有自我評價低和害怕批評；⑷排除其他驚恐障礙。[（單項）恐懼障礙]【診斷標準】⑴符合恐懼癥診斷標準；⑵害怕對象是場所恐懼和社交恐懼未包括的特定物體或情境，動物（如昆蟲、鼠、蛇等）、高處、黑暗、雷電、鮮血、外傷、打針、手術，或尖銳鋒利物品等；⑶排除其他驚恐障礙。[F41其他焦慮癥]是一種以焦慮情緒為主的神經癥。主要分為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮癥的焦慮癥狀是原發的，凡繼發于高血壓、冠心病、甲狀腺功能亢進等軀體疾病的焦慮應診斷為焦慮綜合征。其他精神病理狀態如幻覺、妄想、強迫癥、疑病癥、抑郁癥、恐懼癥等伴發的焦慮，不應該診斷為焦慮癥。[]是一種以反復的驚恐發作為主要癥狀的神經癥。這種發作并不局限于任何特定的情境，具有不可預測性。驚恐發作作為繼發癥狀，可見于多種不同的精神障礙，如恐懼性神經癥、抑郁癥等，并應與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發作、內分泌失調等。【癥狀標準】⑴符合神經癥診斷標準；⑵驚恐發作需符合以下4項：①發作無明顯誘因、無相關的特定情境，發作不可預測；②在發作間歇期，除害怕再發作外，無明顯癥狀；③發作時表現強烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經癥狀，并常有人格解體、現實解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗；④發作突然開始，迅速達到高峰，發作時意識清晰，事后能回憶。【嚴重標準】別人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。【病程標準】在1個月內至少有3次驚恐發作，或在首次發作后繼發害怕再發作的焦慮持續1個月。【排除標準】⑴排除其他精神障礙，如恐懼癥、抑郁癥，或軀體形式障礙等繼發的驚恐發作；⑵排除軀體疾病如癲癇、心臟病發作、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進或自發性低血糖等繼發的驚恐發作。[]指一種以缺乏明確對象和具體內容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的自主神經癥狀、肌肉緊張及運動性不安。病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。【癥狀標準】⑴符合神經癥的診斷標準；⑵以持續的原發性焦慮癥狀為主，并符合下列2項：①經常或持續的無明確對象和固定內容的恐懼或提心吊膽；②伴自主神經癥狀或運動性不安。【嚴重標準】社會功能受損，病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。【病程標準】符合癥狀標準至少6個月。【排除標準】⑴排除甲狀腺功能亢進、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發性焦慮；⑵排除興奮藥物過量、催眠鎮靜藥物，或抗焦慮藥的戒斷反應，強迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經衰弱、躁狂癥、抑郁癥，或精神分裂癥等伴發的焦慮。內容總結
（1）驚恐障礙治療的規范化程序
符合驚恐障礙診斷標準
給予支持性治療
告訴患者治療選擇
結合患者的意愿，選擇藥物或心理治療

藥物治療：
根據年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風險、治療成本選擇藥物
▲一線選擇帕羅西汀、艾司西酞普蘭（SFDA批準的適應癥）
▲二線選擇氯米帕明
治療時告知患者可能的不良反應、停藥反應、起效時間、療程及合并用藥
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