20xx年醫療質量管理和持續改進實施方案-資料下載頁

　　

【正文】 療管理有創診療操作。分抽查有創診療操作記錄是否按手術診療管理要求。有創診療操作記錄不全或不按要求扣 無開展單病種質量監控管理扣 理不達到要求發現 1 項扣 1 分。分。重點檢查六項單病種：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區 分獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖膝關節置換術、冠狀動脈旁路移植術 的質量控制管理。（7）開展單病種質量監控管理。分，質量管（二）手術科室質量管理與持續改進（分）考核內容(1)分值 檢查方法要點抽查 10份住院病歷，查患者評估制度的執行情況（如：住判定結果實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根椐患者病情變化和評估結果調整診療 方案 分院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患 者再評估，包括手術后評估、出院前評估等）及適宜于患者的 診療（手術）方案（計劃）提供依據和支持。份病歷無診療計劃或無進行患者評估 制度扣 分。（2）實行手術資格準入、分級管理制度，審批制度。重大手術報告、查閱有關資料及抽查 10 份住院病歷，了解制度的執行情況： 分①手術醫師、麻醉醫師資質管理制度和手術審查、批準制度。分級管理制度。②重大手術報告、審批制度。缺①②中之一扣 分。（3）加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發 癥的預防與處理，醫患溝通制度的落實。術適應癥明確，術式選擇合理，通并簽署手術和麻醉同意書、術前： 診斷、手患者準備充分，與患者溝抽查 10 份病歷，重點考核本科前 5 位住院病種，檢查手 術記錄是否規范，術后記錄是否正確反映病人術后的情況。術 前準備：診斷、手術適應癥是否明確、術式選擇是否合理、有 無與患者簽署手術、麻醉同意書 術前診斷與病理診斷相符率＞輸血同意書等。手術前查對 5 分意外處理措施果考核要點 1 項達不到要求扣 分至扣完為止。無誤；術中：手術操作規范，輸血規范, 察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。斷與病理診斷相符率。, 輸血同意書。檢查手術中管斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人； 術后：觀提高術前診理及術后處置、手術查對、術中管理、術后處置是否合理規范。90％。（4）麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外 處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。分抽查 10 份住院病歷，檢查麻醉工作程序、術前麻醉準備是 否規范，發生麻醉意外處理情況。麻醉復蘇是否實施全程觀察。抽查 10 份運行病歷檢查，按《廣東省病歷書寫規范》要求考核要點 1 項達不到要求扣 分至扣完為止。（5）加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范核心制度 1 項不落實扣 1 分甲級病歷每低≤ 1%，扣 1 止，發現 1 份丙級病歷全扣分要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。分 重點檢查核心制度的落實情況和查病歷書寫質量，90％、無丙級病歷。甲級病歷≥分至扣完為.。（6）落實三級醫師負責制。分抽查 10 份運行病歷檢查，三級醫師責任制是否落實。發現 1 份病歷無落實三級醫師責任制扣 分。（7）規范治療，合理用物，嚴格執行《抗菌藥物臨床應 用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。分抽查 10 份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應用指導原則》和 ,尤其抗菌藥是否按＂非限制 《處方管理辦法》檢查臨床用藥抗菌藥使用 無實行分 級管理規 定扣 2分，發現不合理用藥 1 項扣 分至扣 完為止，無開展用藥不良反應監測扣 分。使用＂“限制使用”和“特殊使用”分級管理規定。是否符合 因病施治、合理用藥、合理治療。有無開展用藥不良反應監測。分（8）有危重病人搶救制度，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。（9）采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。檢查危重病人搶救流程，三級醫師報報告制度和人員職責、無危重病人搶救流程 ?三級醫師報告制 分。發現漏報 度和人員職責缺一項扣一例醫院感染病例扣 1 分 天扣 1 分。擇期手術平均住院日超過 科室無采取縮短擇期手的措施扣 分。醫院感染事件報告制度等。分統計 10 份擇期手術患者病歷的平均住院日和科室采取縮短擇期手術的措施。（三）門診工作醫療質量管理與持續改進（考核內容（1）門診環境布局合理，符合醫院感染預防與控制 要求。分）分值檢查方法要點 判定結果檢查門診環境布局、醫院感染預防與控制的管理、門診管理信息系 分統。有無健全門診的質量管理體系與服務流程及質量管理與持續改進 的方案落實執行情況與完善的信息系統。分查閱有關管理制度及分診導診的服務流程： 制度等實施情況，查閱有關資料及記錄考核內容 1 項不達到要求扣分。（2）有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會 診制度首診負責制和科間會診考核內容 1 項不達到要求扣 分。,現場查看門診醫師的配置適宜情況：主治醫60%，門診醫師形成適宜的梯隊。師以上的本院醫師出門診比例≥ ≤ 20%。（3）依據工作量及需求，合理配置專業技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門 診確診能力，保障門診診療質量。外院進修人員出門診有授權批準程序。外院進修人員占門診醫生比重 分考核內容 1項不達到要求扣 分扣分至扣完為止。特殊（專家）門診的管理：有專科（專家）門診的申請、審批、資格 認定的制度與規范。副高以上職稱醫師出門診每周1~2 次。實際出診率≥ 90%。有專科（專家）門診質量管理與評價機制。專家門診量限定與出普通門診的管理制度。專家門診量限定每小時不超過67 人。有各項醫療服務技術規范與準入管理制度。執行《廣東省常見病基 分本診療規范》，對常見病的診療力求做到合理檢查，合理治療、合理用藥。有門診醫療文書的書寫規范與質量檢查制度。現場檢查 20 份門診門診病歷、處方等書寫不合要求 分。考核內容 例扣（4）規范門診醫療文書，有書寫質量監控措施。項不達到要求 分至扣完為病歷、處方、各種檢查申請單、報告單是否符合規范要求。止。（5）制定突發事件預警機制和處理預案，提高快速 反應能力。（6）開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同 就醫需要，方便患者就醫。（7）嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。分查閱資料，有無突發事件預警機制和處理預案。發現問題能否及時給予處理并有記錄。考核內容缺 1 項扣 1 分。至扣完為止。分有合理的服務流程，方便患者就醫，在崗員工熟悉服務流程、規范。抽查 23 名在崗員工對服務流程的熟悉情況。考核內容缺 1 項扣 分。分檢查有關資料，檢查執行傳染病報告制度的情況，法定傳染病報告率 100%。傳染病報告率不達標扣 分。（四）急診醫療質量管理與 持續改進（25 分）考核內容分值 檢查方法要點 判定結果（1）急診科獨立設置，急診專業隊伍穩定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫院感染控制要求。現場檢查急診專業設置、人員配備。醫護人員數與功能任務是否匹 分配，查閱崗前培訓及有關資料和記錄。急診科是否獨立設置，科室布 局、專業設置是否合理、分區明確，符合醫院感染控制要求。急診人員是否相對固定，配置是否合理，能否滿足急診工作需要專 分業人員配備：固定的急診科醫師、護士各占總人數的 護士，必須經培訓考核合格方可上崗。項不符合扣 分。（2）急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。60%。進修醫師、1 項不符合扣 分。檢查急救服務設施和急救藥物是否齊備完好，醫務人員能否熟練操 作和正確使用急診科的搶救、復蘇設備和急救藥物。通訊設施完好、分暢通。用案例考查救護車出車時間、急救設備應急補充時間等。查閱 有關資料與交班與維收保養記錄。抽查急診科必備的急救設備（如供氧設施、救車、呼吸機、吸引器、除顫器、心電監搶（3）急救設備、藥品處于備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復 蘇急救技術。護儀、洗胃機等）及藥品配備不全或不能 正常使用扣 5 分；急診設備或藥品擺放不合理扣 2 分。其它考核不及格扣 1 分至扣完為止 名急診醫護人員考核使用各種搶救設備、掌握心肺復蘇急救技術和急救藥物使用情況。重點檢查急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、轉診 等各環節的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供 快捷、連貫服務。查急診質量監控與管理及落實核心制度的情況。重 大、緊急、意外事件處理的預案與演練記錄文件。用案例演練所具備 處理急危重癥的能力。分①建立急診、入院、手術“綠色通道” 項不符扣 1 分，1 人（4）加強急診質量全程監控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立“綠色通道”，科間緊密協作，建立與醫院功能任務相適應的重點病 種（創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規范，保障患者獲得連貫醫療服務。，提供便捷、安全、有效的急診①②③之 1 項不符合扣 2 分服務程序。有急診服務的工作流程及管理文件，特別是重點病種（創 傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）的急診服務流程與規范。有確保應急電、氧氣供應的程序；②提供 學科≥ 85%；③急診藥房、檢驗、放射科提供 血科提供 24 小時急診用血服務，并有優先的規定 小時急診服務的二級臨床 小時全天候服務。輸