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20xx年實施國家基本公共衛生服務項目工作總結-資料下載頁

2025-09-29 19:35本頁面

　　

【正文】 0周去有助產資質的醫療衛生機構各進行1次隨訪；對隨訪中發現的高危孕婦應根據就診醫療衛生機構的建議督促其酌情增加隨訪次數。隨訪中若發現有意外情況，建議其及時轉診。：鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務中心（站）在收到分娩醫院轉來的產婦分娩信息后，應于3～7天內到產婦家中進行產后訪視，進行產褥期健康管理，加強母乳喂養和新生兒護理指導,同時進行新生兒訪視。：按《高危孕產婦管理要求》對高危孕婦《北京市高危孕產婦管理登記冊》進行登記管理，實行定期隨訪；按高危妊娠的程度實行分類、分級管理，如上報、追訪及轉診。六、老年人健康管理服務服務對象：轄區內65歲及以上常住居民。服務內容：每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導、在社區衛生服務中心為提供優先就診和出診服務。七、慢性病患者健康管理服務對象：轄區內35歲及以上原發性高血壓患者、35歲及以上2型糖尿病患者。服務內容：（1）35歲及以上常住居民每年首診測血壓；（2）診療中發現的高危人群建議其定期篩查；（3）診療服務中發現血壓、血糖異常患者預約其復查；（4）原發性高血壓患者、確診的2型糖尿病患者納入社區管理；（5）發現繼發高血壓患者、其他類型糖尿病，或是存在危急情況，需轉診。（1）高血壓、糖尿病患者首診應書寫規范的首診病歷（SOAP），并進行隨訪評估，確定危險分級，并進行分類干預；（2）每年提供至少4次面對面的隨訪，對血壓、血糖不穩定的患者增加2次隨訪。按照《國家基本公共衛生服務規范》要求進行隨訪，隨訪記錄錄入健康檔案和信息系統；（3）管理的糖尿病患者每年提供4次免費空腹血糖檢測；（4）發現血壓、血糖控制不滿意，結合患者是否出現藥物不良反應和新的并發癥，或是原有并發癥加重，應建議轉診上級醫院，并在2周內隨訪轉診情況；（5）管理患者要進行有針對性的健康教育；（6）未能按照要求接受隨訪的社區管理患者，應主動與患者聯系，保證管理的連續性。管理的高血壓、糖尿病患者每年進行1次較全面的健康檢查（與隨訪相結合），包括常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。八、重性精神疾病患者管理服務對象：轄區內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙。服務內容：：在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉自原承擔治療任務的專業醫療衛生機構的疾病診療相關信息，同時為患者進行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表。：對應管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，對基本穩定和不穩定的重性精神疾病（嚴重精神障礙）患者增加4次隨訪。每次隨訪應對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等。、康復指導：每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。：根據患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分級干預。：在患者病情許可的情況下，每年進行1次健康檢查。九、傳染病和突發公共衛生事件報告和處理服務對象：轄區內服務人口。服務內容：、登記、指導服務以及非住院病人的治療管理工作，相關技術要求參照有關規定。十、結核病患者管理服務對象：轄區內肺結核病可疑者及診斷明確的患者（包括耐多藥患者）。服務內容：首診醫生在診療過程中發現（疑似）肺結核患者后，及時對患者進行健康教育并將其轉診到屬地結核病定點醫療機構；對于沒有檢查能力的機構，首診醫生發現肺結核可疑癥狀者時，及時對患者進行健康教育并將其推介轉診到屬地結核病定點醫療機構；按照屬地結防機構的部署，對轄區內非結防機構報告（疑似）肺結核患者開展追蹤工作，督促其及時到結核病定點醫療機構就診。按照屬地結防機構的部署，對轄區內確診的肺結核患者開展督導服藥管理工作，包括培訓家庭督導員、定期對患者進行訪視掌握患者服藥及不良反應發生情況、督促患者進行按期復診及開展相關檢查等，保證其規律全程完成抗結核治療。十一、衛生監督協管服務服務對象：轄區內居民。服務內容：協助衛生監督機構對公共場所進行巡查，發現異常情況及時報告；協助衛生監督機構對公共場所從業人員開展業務培訓。協助衛生監督機構對農村集中式供水、城市二次供水和學校供水進行巡查，協助開展飲用水水質抽檢服務；協助有關專業機構對供水單位從業人員開展業務培訓。協助衛生監督機構定期對學校傳染病防控開展巡訪，發現問題隱患及時報告；指導學校設立衛生宣傳欄，協助開展學生健康教育。協助有關專業機構對校醫（保健教師）開展業務培訓。定期對轄區內非法行醫、非法采供血開展巡訪，發現相關信息及時向衛生監督機構報告。十二、中醫藥健康管理服務對象：轄區內65歲及以上居民和0～36個月兒童。服務內容：針對社區老年人、婦女、兒童等重點人群制定中醫藥養生保健方案，指導開展具有中醫藥特色的養生保健活動，并在居（村）民健康檔案中予以記錄；每年為65歲及以上常住居民提供1次中醫藥健康管理服務，并在居民健康檔案中予以記錄；在兒童11236月齡對兒童家長進行兒童中醫藥健康指導，并在兒童保健手冊中予以記錄。開展不少于4種慢性病患者健康管理服務，針對社區相關危險因素進行群體/個體中醫藥行為干預措施，并在居（村）民健康檔案中予以記錄。對居民開展養生保健知識宣教，每年提供不少于6種有中醫藥內容的文字資料；播放不少于3種有中醫藥內容的音像資料，每周播放不少于3次；機構宣傳欄每年至少宣傳4次中醫藥健康教育內容；開展公眾中醫藥健康咨詢活動，每年不少于2次；定期舉辦健康知識講座，每年舉辦中醫藥健康知識講座不少于4次。

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