急診科疾病護理常規修改5篇-資料下載頁

　　

【正文】 。如病人瞳孔散大、面部紅潤、皮膚干燥呼吸道分泌物減少、兩肺啰音減少或消失、意識逐漸恢復，即已“阿托品化”；中毒癥狀開始好轉后改為維持量，但不能停藥。若發現病人興奮、狂躁、幻覺、摸空等阿托品中毒表現，應暫停用藥。解磷定短時間內用量過大、靜脈注射速度過快，可導致呼吸衰竭而死亡。.呼吸困難時給氧氣吸入（4~6L/min），必要時注射呼吸興奮劑。呼吸停止時行人工呼吸，無效時氣管插管呼吸機輔助呼吸。保持呼吸道通暢，如及時吸出口腔和呼吸道分泌物，必要時行氣管切開，可按氣管切開術護理常規護理。密切觀察生命體征變化，出現血壓下降循環衰竭時，用升壓藥及強心劑。有腦水腫者，頭置冰袋，并用脫水劑。嚴重驚厥者給予鎮定劑，忌用嗎啡和哌替啶。發生肺水腫按肺水腫護理常規護理。有自殺企圖者，設專人護理。昏迷時，按昏迷護理常規護理。清醒后，給予心理護理。保留嘔吐物及剩余標本，以備檢驗。經搶救, 中毒癥狀消失后仍須觀察1~2天，口服樂果中毒應再觀察3~5天。10 健康教育：加強防止中毒有關知識的宣傳。六、急性心肌梗塞護理常規 入院后應住監護室，盡可能的住單間，監護室備有各種搶救藥品及器械，便于搶 救。急性期（發病后的前3日）絕對臥床休息，盡量少搬動病人，協助病人床上進食排便等。滿足病人的生活需要，限制探視，避免緊張刺激。病情穩定后可床上活動。梗塞前3日應進高維生素的流質飲食，逐漸改為易消化，低鹽低脂飲食，少食多餐，忌煙酒、濃茶及刺激性食物。發病24小時內給高流量吸氧4~5升/分，病情穩定后可改為2~3升/分，5~7天以后可間歇吸氧。給予持續的心電監測、血壓、血氧飽和監測至少3日，隨時觀察心律、心率的變化，發現異常，及時記錄，一邊搶救。及時解除疼痛，遵醫囑肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同時注意生命體征變化。觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫囑用藥，并注意觀察各種常見并發癥的出現，隨時做好搶救工作。準確記錄出入量，入量不足或過多，尿量小于30ml/h，應及時通知醫生。7 保持大便通暢，避免用力，增加心臟負擔，可使用低壓鹽水灌腸、開塞露，服用緩瀉劑。準確及時執行醫囑，有針對性的進行健康教育。做好出院指導，指導患者改變生活方式，適當運動，避免誘發因素，終身服藥，定期復查。七、小兒高熱驚厥的急救護理 保持安靜，取頭側平臥位，保持呼吸道通暢，解開衣物和褲帶。驚厥患兒應就地搶救、吸氧，及時清理咽部分泌物及嘔吐物，以免發生窒息。3 用止驚藥，開通靜脈通道，密切觀察病情，避免因用藥過量而抑制呼吸。4 驚厥時可將紗布包裹的壓舌板或開口器放于上下門齒之間，以防舌咬傷。5 高熱驚厥時應及時給予降溫措施，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新生兒解開包裹降溫。對驚厥持續不止者，應密切觀察呼吸頻率、節律、深淺等，同時觀察生命體征及瞳孔、囟門、神志的變化，防止腦水腫的發生。驚厥發作時，禁食。待驚厥停止、神志清醒后根據病情適當給予流質或半流質飲食。治療和護理操作要盡量集中進行，動作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。快速記憶程序：一體位、二給氧、三止驚、四通道、五防咬傷、六、降溫觀察、七禁食少刺激八、高熱護理常規 臥床休息，若出現譫妄，神志不清，驚厥者，應加床欄，減少刺激，必要時用舌鉗將舌拉出，以防墜床和舌咬傷． 給予高蛋白，高熱量，高維生素易消化的流質或半流質飲食，不能進食者，應鼻飼或按醫囑補液． 鼓勵病員多飲水，可促進毒素和代謝產物的排泄，避免組織脫水． 4 體溫39度以上者，每4小時測T、P、R一次，可行頭部冷敷，給予酒精、溫水擦浴，或按醫囑藥物降溫，降溫處理半小時后必須測體溫，觀察熱型及出汗情況，并記錄． 保持呼吸道通暢，有呼吸困難者，給予氧氣吸入． 每日用朵貝氏液或生理鹽水漱口３－４次，口唇干燥者涂以甘油或石臘油 7 注意皮膚護理，預防褥瘡，大量出汗者，及時更換被單，衣服，防止受涼。8 診斷未明、疑為傳染病者，應暫時隔離，并配合醫生及時留好標本送驗，早日明確診斷．九、昏迷護理常規 一般取平臥位，頭偏向一側，必要時可取側臥位或俯臥位，躁動者應加床欄，以防墜床． 保持呼吸道通暢，有假牙者應取下，以防誤咽引起窒息．并隨時清除口腔內及呼吸道的分泌物，有舌后墜者應托起下頜或用舌鉗將舌拉出，缺氧時給氧，必要時行氣管插管或氣管切開術，切開后應按氣管切開術護理． 3 密切觀察病情，詳細記錄神志，瞳孔，血壓，呼吸與脈搏的變化，和24小時出入水量，每3060分鐘測一次，病情穩定后改為24小時測一次． 4 做好口腔護理，每日早、晚用鹽水棉球清洗口腔一次．可根據口腔感染情況選用不同的溶液漱口． ％氯霉素，并涂以抗菌眼膏，再用油紗布覆蓋，防止角膜干燥，潰瘍． 尿潴留者可用針炙或按摩幫助排尿，無效時可留置導尿管，間歇放尿，每日更換引流袋． 經常保持皮膚清潔，干燥，床鋪整潔，平坦，柔軟．每2小時翻身一次．若用熱水袋保溫時必須使用布套，防燙傷． 保證足夠的營養和水分攝入，不能進食者，應給予鼻飼，每天56次，每次鼻飼量不超過200ml，兩次之間可補一定的水分． 病情穩定后應盡早預防肢體攣縮，進行肢體按摩或幫助病人活動．十、嚴重復合傷病人的急救護理 根據病情采取適當的體位。解除窒息，清除口鼻腔的積血、分泌物，保持呼吸道通暢。氧氣吸入，心跳呼吸停止行心肺復蘇術。迅速建立兩條以上的靜脈通路，便于快速擴容或藥物應用需要。制止大出血,加壓包扎或止血帶止血，骨折病人行簡單有效的固定。5 配合醫生對張力性氣胸減壓或開放性氣胸的傷口閉合，腹部臟器損傷的初步處理。嚴密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量變化，并作記錄。7 除去臟衣服、擦凈血跡，初步清潔等生活護理及各項術前準備。8 血壓平穩或經初步處理病情允許后護送入院。十一、過敏性休克搶救護理常規 立即停止給藥，將病員平臥，就地搶救．吸氧。％，必要時可靜注，小兒酌減，如癥狀仍不緩解，直到脫離危險期．嚴重者，應立即靜注地塞米松510mg． 抗組織胺藥物的應用，如鹽酸異丙嗪2550mg或苯海拉明40mg肌注． 4 針刺人中，十宣，內關，足三里，曲池，三陰交等穴．耳穴腎上腺，神門等穴。呼吸受抑制時，可肌注可拉明或洛貝林等呼吸興奮劑。酌情施行人工呼吸。急性喉頭水腫窒息時，可行氣管切開術。如出現呼吸停止，立即行口對口人工呼吸，并準備氣管插管借助人工呼吸機行被動呼吸． 6 心跳驟停時，％腎上腺素１ml，同時行胸外心臟按壓術。7 密切觀察血壓，脈搏，尿量和一般情況，根據病情變化采取相應的急救措施。十二、休克護理常規 絕對臥床休息，避免不必要的搬動，取平臥位或頭和腳抬高30度。注意保暖。盡快消除休克原因，如止血，爆炸固定，鎮靜、鎮痛，抗過敏，抗感染。3 給氧，鼻導管給氧24升∕分，保持通暢，必要時用面罩吸氧。呼吸衰竭時可給呼吸興奮劑。保持靜脈輸液通暢，必要時可做靜脈切開，以利于血容量的補充和用藥，及時糾正水、電解質紊亂，酸中毒，按病情掌握藥量、滴速，保證準確及時給藥。保持呼吸道通暢，及時吸痰，必要時用藥物霧化吸入，有支氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松。藥物劑量遵醫囑執行，如出現喉頭梗阻時，行氣管切開。早期擴容療法同時可酌情應用血管收縮藥，如去甲腎上腺素，間羥胺等藥物提升血壓，一般維持在80100∕6070mmHg即可。輸入此類藥物時應密切觀察血壓、心率和尿量，避免藥液外滲。7 密切觀察病情變化，及時報告醫生并準確記錄。8 按時做好褥瘡護理及口腔護理，預防并發癥的發生。飲食可給予高熱量，高維生素的流質飲食，不能進食者給予鼻飼十三、抽搐護理常規 評估患者的意識狀態、抽搐范圍和持續時間、生命體征，有無異常心態。2 密切觀察抽搐發作情況，并詳細記錄全過程，應特別注意神志與瞳孔的變化，以及抽搐部位和持續時間、間隔時間等，并及時與醫生聯系。3 抽搐發作時應有專人看護，迅速解開衣扣、褲帶，用包好的壓舌板放入口腔內，以防舌咬傷，必要時加用床檔，防止墜床。抽搐時減少對病人的任何刺激，一切動作要輕，保持安靜，避免強光刺激。備好急救用品，如吸引器、開口器、舌鉗等。5 抽搐后應讓病人安靜休息，室內光線偏暗、安靜。十四、氣管切開患者護理常規㈠觀察要點⒈注意傾聽患者主訴，嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化，特別是氣管切開術后三天的患者應重點加強巡視，床旁應備氣管切開包。⒉觀察氣管分泌物的量及性狀。⒊觀察缺氧癥狀有無改善⒋嚴密監測有無并發癥的發生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。㈡護理要點⒈環境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫22～24度左右，相對濕度60%。⒉儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。⒊正確吸痰，防止感染：⑴首先要掌握好恰當的吸痰時機，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現咳嗽或呼吸機氣道壓力升高有報警；發現氧飽和度突然下降等情況時給予吸痰。⑵先將吸痰管插入氣道超過內套管1～2cm，再開啟吸痰負壓，左右旋轉邊退邊吸，切忌在同一部位長時間反復提插式吸痰，吸痰負壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時間一次不超過15秒。⑶吸痰前后應充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔。⑷遵醫囑配置氣道濕化液，每24小時更換一次，氣管內滴入水份約200ml/日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給予。⒋手術創面的護理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規每日在嚴格無菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現應及時進行分泌物培養，以便指導臨床用藥。⒌使用帶氣囊的氣管導管時，要隨時注意氣囊壓力，防止漏氣。⒍每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術結法固定，松緊以能容一指為度。隨時調節呼吸機支架，妥善固定呼吸機管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止牽拉過度致導管脫出。⒎保持內套管通暢（金屬導管）：是術后護理的關鍵。取出內套管的方法是，左手按住外套管，右手轉開管上開關后取出，以防將氣管套管全部拔出。⒏維持下呼吸道通暢：保持室內溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。⒐保持口腔清潔、無異味，口腔護理每日兩次。⒑拔管：對于原發病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準備工作——試行堵管，可先堵1/3－1/2，觀察有無呼吸困難現象，觀察24小時，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24～48小時后拔管。對于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進行觀察，并于24小時后拔管。拔管1～2天內應嚴密觀察。㈢指導要點⒈吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。⒉佩帶氣管套管出院者，應告之患者及家屬：⑴不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發生意外。⑵沐浴時防止水滲入氣管套管內，教會患者及其家屬清潔消毒內套管的方法，告訴患者氣管切開術遲發性并發癥的癥狀和體征。十五、氣管插管患者護理常規㈠觀察要點⒈嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。⒉注意觀察導管插入的深度。⒊觀察氣管分泌物的性質、顏色。⒋拔管后的觀察：⑴嚴密觀察病情變化，監測心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時遵醫囑行血氣分析；⑵觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發現異常及時通知醫生處理。㈡護理要點⒈環境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫22～24度左右，相對濕度60%。⒉儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。⒊無論是經鼻腔或口腔插管均應注意固定牢固，做好標記；防止口腔插管時牙墊脫落；注意導管插入的深度及插管與頭頸部的角度。⒋氣囊管理：定時監測氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導管前，必須清除氣囊上滯留物。⒌保持氣管插管通暢，及時有效的進行氣管內吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔；吸痰前后應充分給氧：一次吸痰時間不超過15秒，吸痰過程中出現氣管痙攣、紫紺、躁動不安等情況應停止吸痰，立即通知醫生處理。⒍根據患者的病情，遵醫囑給予適量的止疼藥或鎮靜藥。⒎氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導致痰液潴留、結痂等并發癥應加強氣道濕化（遵醫囑配置氣道濕化液，每24小時更換一次，氣管內滴入水份約200ml/日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給予）。⒏保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應立即更換，每天做口腔護理兩次。⒐經鼻或經口插管拔管方法：⑴原發病治愈應適時拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作； ⑵如無禁忌癥，以床頭抬高30度以上為宜，以減少返流和誤吸；⑶吸引氣管插管以上及經口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道；⑷吸入高濃度氧數分鐘（每分4~6L），將套管內氣體放出；⑸將吸痰管放入氣管插管略超過其長度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內套管周圍的分泌物被誤吸；⑹拔管時在呼氣相將導管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，以免咽部分泌物吸入；⑺一旦導管拔除后，將患者頭轉向一側，防止口腔內分泌物誤吸入氣道；⑻拔管應盡量在白天進行，以便觀察病情與及時處理拔管后發生的合并癥。⒑拔管后的護理：⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保證安全；⑵4小時內禁食，因為此時聲門關閉功能及氣道反射功能不健全； ⑶禁止使用鎮靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現； ⑷予定時翻身、排背，鼓勵患者咳嗽、咯痰。㈢指導要點⒈做好患者及家屬的心理護理，消除焦慮恐懼感。⒉吸痰前應與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。⒊為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用兩種方法：最小漏氣技術（MLT）*或最小閉合容積技術（MOV）*。⒋拔除導管前必須使用氣囊上滯留物清除技術。⒌拔管后鼓勵患者主動咳嗽、咯痰。* 最小漏氣技術 ：套囊充氣后吸氣時容許不超過50毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，直到吸氣時有少量氣體漏出為止。* 最小閉合容積技術：套囊充氣后剛好吸氣時無氣體漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，，無漏氣即可。十六、使用呼吸機患者護理常規㈠觀察要點⒈觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化；⒉評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節律、深淺度及自主呼吸與呼吸機輔助呼吸的配合情況。⒊觀察呼吸機工作是否正常，了解呼吸