醫(yī)學(xué)倫理學(xué)重點簡答及部分案例分析-資料下載頁

　　

【正文】 接守她的是兩位實習(xí)醫(yī)生，因患者有口音，加之戴著大口罩，實習(xí)醫(yī)生難以明白病史，于是其中的男實習(xí)醫(yī)生說：“大嫂，請你摘下口罩。”此時，病人只是搖搖頭，但并不摘口罩。女實習(xí)醫(yī)主又說：“夏天戴著大口罩多熱呀，況且我們聽不清你說什么，這樣對診療不利啊！”這時，病人才羞愧地解釋說：“我也不愿意戴口罩，可是衛(wèi)生院說我得了臭鼻癥，女實習(xí)醫(yī)生又寬慰病人說：沒有關(guān)系。”這樣病人才摘下口罩，經(jīng)實習(xí)醫(yī)生診查，開了處方，并請帶教老師復(fù)查。然后，男實習(xí)醫(yī)生邊將處方交給病人邊說：“你患了萎縮性鼻炎，一定要堅持治療。”病人感動也接過處方，邊離去邊連聲道謝，并說一定再來。請對該案例中醫(yī)務(wù)人員的行為進行倫理分析。「倫理分析」“，衛(wèi)生院醫(yī)生將俗名告之病人，無形中增加了病人的心理負擔(dān)。特別是女醫(yī)生不顧及病人的痛苦，而斤斤計較病人發(fā)出的臭味，等于給病人心理上雪上加霜，也會使病人產(chǎn)生自卑感，這是缺乏同情心的表現(xiàn)。２．實習(xí)醫(yī)生禮貌對待病人，不嫌棄病人，認真負責(zé)地給病人診治，這是良好醫(yī)德的表現(xiàn)，因此得到病人的配合和感謝.【案例４１】一位年輕的未婚婦女因子宮出血過多而住院，她主訴子宮出血與她的月經(jīng)有關(guān)，而且去年發(fā)生過幾次。一位正在婦科實習(xí)的醫(yī)學(xué)生和她關(guān)系融洽，在一次聊天時談及病情，病人說:“你能為我絕對保密嗎？”在醫(yī)學(xué)生保證為她保密的前提下她說懷孕了，自己服了流產(chǎn)藥物后造成出血不止。此時，醫(yī)學(xué)生面臨以下選擇：（１）遵守自己的承諾，為病人保密并且不告訴任何人；（２）向她保證為其守密，然后告訴指導(dǎo)醫(yī)生全部實情，但要求指導(dǎo)醫(yī)生不要讓病人知道是誰告訴的；（３）不能為她保密，給她解釋如果醫(yī)生不了解病人真情，就不能適當(dāng)治療，這樣會發(fā)生危險。請問：你遇到這種情況怎么辦？理由是什么？[倫理分析]，任何選擇都有它的理由。保守病人的秘密，尤其保護病人的隱秘是醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)，也是一種職業(yè)道德。然而，當(dāng)保守病人秘密的原則和病人治療的需要之間存在沖突時，如果醫(yī)學(xué)生糾纏所謂的絕對保密，置病人治療的需要于不顧，那么保守秘密就失去了它的意義所在。保守秘密的目的：一方面尊重病人的權(quán)利，另一重要方面在于有利于治療。２．考慮到醫(yī)學(xué)生在醫(yī)院中的角色和病人治療的需要，必須讓主管醫(yī)生知道病人的真情，以便于治療，最好是盡力勸說病人自己告訴主管醫(yī)生，因此第三種選擇是最佳的。【案例４２】一農(nóng)村患者張某，４０歲。診斷為左側(cè)甲狀腺瘤，擬行腺瘤摘除術(shù)。麻醉師施行利多卡因和丁卡因混合液行兩側(cè)頸深神經(jīng)叢阻滯麻醉，麻醉后出現(xiàn)呼吸急促，行氣管插管時因技術(shù)不熟練捅破氣管，造成雙側(cè)胸部皮下氣腫。經(jīng)迅速搶救脫離危險。術(shù)后，醫(yī)務(wù)人員對是否向患者及家屬講明實情發(fā)生爭執(zhí):有的醫(yī)生主張如實講明術(shù)中失誤，承擔(dān)一定責(zé)任；有的醫(yī)生認為已脫離危險，只要今后吸取教訓(xùn)就行了，免得講后加重患者精神負擔(dān)。請問：從倫理學(xué)角度分析，你應(yīng)當(dāng)怎么去做，理由是什么？「倫理分析］１．麻醉師由于技術(shù)不熟練給患者造成不必要的損害和痛苦，對于這一術(shù)中事故，麻醉師負有一定的道德責(zé)任。２．術(shù)后應(yīng)當(dāng)將術(shù)中發(fā)生的事故無條件地向患者及家屬講清，承認錯誤作自我批評，并減免一部分醫(yī)療費用。如果不告訴病人及家屬真相，患者一旦察覺反而思想負擔(dān)更重，而且也是對其權(quán)利的侵害。【案例４３】一患者因腎上腺皮質(zhì)增生癥繼發(fā)性高血壓三度，收住院準備手術(shù)。術(shù)前醫(yī)生向患者家屬交代：“擬施腎上腺次全切除，手術(shù)有一定危險，甚至可能危及生命。”家屬簽字同意手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)增生之腎上腺比正常大３倍，與腎、脾、胰尾粘連，在牽拉游離腎上腺時誤傷脾臟而致破裂出血，因難以控制而行脾切除，并將左腎上腺全切。術(shù)后，病人恢復(fù)較好。在出院前一天，家屬偶然機會在病歷上發(fā)現(xiàn)脾被切除而詢問醫(yī)生，醫(yī)生解釋說：“為了避免患者心理負擔(dān)，沒有告訴患者及家屬。”患者家屬以為何不向家屬講明為由，要求追究醫(yī)生責(zé)任。請你對此進行倫理分析，并說明醫(yī)生有否責(zé)任。「倫理分析］１．在手術(shù)中誤傷脾臟而破裂出血，因出血難以控制而行脾切除，這屬于術(shù)中的技術(shù)事故，術(shù)后待病人病情恢復(fù)后，應(yīng)當(dāng)向患者家屬或患者講清并作自我批評、道歉，減免一部分費用。２．當(dāng)患者家屬在偶然機會發(fā)現(xiàn)脾被切除，醫(yī)生解釋“為了避免患者心理負擔(dān)：“這種理由是不充分的。因為患者及患者家屬有權(quán)了解手術(shù)治療的全過程，包括術(shù)中的事故及其處置，因此醫(yī)生負有道德責(zé)任。【案例４４】患者夏某，女，未婚，２０歲：因右下腹疼痛４小時急診入院，醫(yī)生檢查右下腹壓痛和反跳痛，立刻以“急性闌尾炎”安排手術(shù)。術(shù)中見闌尾正常，右側(cè)輸卵管妊娠破裂出血，及時切除右側(cè)輸卵管并結(jié)扎止血。術(shù)后追問患者月經(jīng)史，已停經(jīng)兩個月。患者懇求醫(yī)生為其宮外孕保密。當(dāng)患者母親追問病情時，醫(yī)生作了保留性的陳述，為其女兒保密。患者母親認為并非闌尾炎而進行手術(shù)，這是誤診誤治，要求醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任。請問：醫(yī)生究竟應(yīng)不應(yīng)該承擔(dān)道德責(zé)任，理由是什么。[倫理分析]該案例屬于誤診手術(shù)，其主要原因是患者隱瞞病史，應(yīng)負主要責(zé)任。但是，醫(yī)生詢問病史和鑒別診斷不細也是一個原因，幸好患者是宮外孕，符合手術(shù)指征，從而減輕了醫(yī)生的責(zé)任，但要吸取教訓(xùn)。醫(yī)生尊重患者的權(quán)利，為其保密。家屬在不了解真相時，要求追究醫(yī)生責(zé)任是可以理解的，此時，醫(yī)生應(yīng)動員患者向家屬講明真相，這樣能較好地解決糾紛。【案例４５】患者周某，男：７６歲，工人。因患結(jié)腸癌在某醫(yī)院住院手術(shù)，術(shù)中因血壓低需用多巴胺維持，當(dāng)多巴胺輸入３０ｍｌ時血壓回升，２小時后血壓平穩(wěn)（１４０／８０ｍｍＨＪ。醫(yī)生欲減少多巴胺濃度時，護士發(fā)現(xiàn)多巴胺是從硬膜外管輸入的，此時多巴胺已進入８０ｍｌ（６４ｍg）。醫(yī)生得知后，在家屬在場的情況下批評了護士，因此家屬認為是醫(yī)療事故。經(jīng)有關(guān)專家會診一致認為，從硬膜外管注入多巴胺，對患者不會產(chǎn)生任何不良反應(yīng)，但藥典中尚無多巴胺經(jīng)硬膜外管注入的使用說明。醫(yī)患糾紛的發(fā)生是因為家屬知道了真相，否則可以避免。那么，究竟是否應(yīng)該告知家屬真相呢？如果告知，何時為宜？請從倫理上進行分析。［倫理分析］１．該案例屬一般性差錯（因給藥途徑錯誤），病人及家屬對此有知情權(quán)，因此應(yīng)告知家屬真相，這是尊重病人或家屬權(quán)利的表現(xiàn)，而且作為醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該誠實對人，有了差錯就應(yīng)如實地向病人家屬說明，這是醫(yī)德的要求。２．醫(yī)生當(dāng)著家屬的面批評護士的方式是不恰當(dāng)?shù)模驗樵谑聦嵔?jīng)過及產(chǎn)生的后果不完全清楚的情況下，告知病人及家屬會使他們產(chǎn)生誤解，也會對病人造成不良的心理刺激。因此，醫(yī)生違反了醫(yī)療保護的原則，也造成了不必要的醫(yī)患糾紛。在事實真相弄清楚以后再告知家屬真相和批評護士，有利于良好醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)護關(guān)系的建立。【實例４６】患者李某，男，８４歲。因肺部感染住某醫(yī)院內(nèi)科，既往有糖尿病需用胰島素治療，并有多發(fā)性下肢潰瘍及陳舊性左股骨頸骨折。住院３周后肺部感染已控制，通知病人出院，但家屬提出因患者行動不便且家離醫(yī)院較遠，隔天來院換藥十分困難，故提出轉(zhuǎn)住外科治療下肢潰瘍。經(jīng)請外科會診后認為患者糖尿病較重，下肢潰瘍治療困難，加之左股骨頸陳舊骨折活動不便，對其潰瘍愈合也不利，特別是左足跟部潰瘍較深較大，應(yīng)請燒傷科治療。燒傷科會診后也認為患者年齡大，有較重的糖尿病，左足跟部潰瘍植皮也難以成活，仍建議由外科換藥治療。’因此，病人只能仍留在內(nèi)科，達４個月之久，最終因下肢潰瘍感染后敗血癥死亡。、請問：此案例存在什么問題，并進行倫理分析。[倫理分析]此病例為高年多科患者，內(nèi)科治療肺部感染后，外科或燒傷科本應(yīng)接受轉(zhuǎn)科積極采取治療措施，但卻因治療有困難而不愿接受，最終在內(nèi)科因下肢潰瘍反復(fù)不愈、敗血癥死亡。本案例中有關(guān)科的醫(yī)務(wù)人員沒有一切從病人的利益出發(fā)，而是強調(diào)病人的特殊性，互相推倭，這不符合醫(yī)際關(guān)系中相互協(xié)作的醫(yī)德規(guī)范，也違反了有利的醫(yī)德原則。【案例４７】患者趙某，女，６０歲，退休工人。因右上腹疼痛兩年余而到某縣醫(yī)院外科就診。Ａ醫(yī)生診斷為慢性膽囊炎、膽右癥，準備收住院手術(shù)治療，因患者對手術(shù)有顧慮沒有接受，先用藥物進行治療。兩周后，患者癥狀加重再來門診，經(jīng)B醫(yī)生收住院。住院后，在患者等待手術(shù)過程中，巧遇Ａ醫(yī)生查房，Ａ醫(yī)生得知此病人是B醫(yī)生收住院極為不滿（因為Ａ、Ｂ醫(yī)生有矛盾）。查房時Ａ醫(yī)生在病人面前對下級醫(yī)生講：“膽囊炎病人應(yīng)擇期手術(shù)，該患者兩周前來診時恰是手術(shù)的最好時機，但本人不同意住院。現(xiàn)在，該患者的臨床表現(xiàn)是典型的膽囊炎急性發(fā)作，此時手術(shù)死亡率高；加之病人體胖，也容易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。上星期B醫(yī)生手術(shù)的那位病人，就出現(xiàn)了問題??”病人聽了Ａ醫(yī)生的這番話非常緊張，對兩周前自己未聽Ａ醫(yī)生住院的意見后悔莫及，也對B醫(yī)生的醫(yī)術(shù)產(chǎn)生了懷疑。請對Ａ醫(yī)生的言行進行倫理分析。[倫理分析]１．當(dāng)病人癥狀加重來診時，接診的B醫(yī)生根據(jù)當(dāng)時的病情決定收住院既符合醫(yī)療原則，也履行了自己的責(zé)任。但是，Ａ醫(yī)生因與B醫(yī)生有矛盾而極為不滿，通過語言促使病人對B醫(yī)生的不信任，這違反了醫(yī)生之間應(yīng)該相互尊重、彼此信任的道德規(guī)范。，不顧及病人的心理承受能力，對兩周前病人未接受住院的建議不滿。同時，有意用急性發(fā)作手術(shù)死亡率高等言語給病人造成緊張、恐懼的心理壓力，這不僅違背了醫(yī)療保護制度，也給病人造成很大的傷害，因此是缺乏職業(yè)道德的表現(xiàn)。【案例４８】患者燕某，男，７５歲，退休干部。因３個月大便不規(guī)律、腹脹，某縣醫(yī)院確診為結(jié)腸癌收住院準備手術(shù)。術(shù)前討論時，主管醫(yī)師Ａ認為病人年齡大，手術(shù)有一定難度，為此院方?jīng)Q定請某上級醫(yī)院主任醫(yī)師B協(xié)助手術(shù)。手術(shù)進行順利，但在關(guān)腹時主管醫(yī)師Ａ發(fā)現(xiàn)有一段小腸顏色稍暗，考慮是否有腸缺血之可能，并同主任醫(yī)師B商量是否部分小腸切除，主任醫(yī)師B認為沒有問題隨讓關(guān)腹。術(shù)后，次日病人開始發(fā)燒，體溫３８一４０Ｃ，持續(xù)６天。同時，伴右下腹痛，白細胞高達２０乘１０的9次方／1以上，經(jīng)用多種廣譜抗生素治療體溫不降。主管醫(yī)師Ａ考慮是否有腸壞死存在，但終因?qū)︶t(yī)師B的信任而否定了自己的疑慮。術(shù)后第８天，腹部平片顯示腹腔內(nèi)有一大的液平面，此時才決定開腹探查，術(shù)中證實第一次手術(shù)中所見顏色稍暗的小腸發(fā)生壞死、穿孔，從而導(dǎo)致腹腔內(nèi)大量黃綠色液體滯留和嚴重的腹腔感染。雖經(jīng)徹底沖洗，腹腔感染始終不能控制，、呼吸功能衰竭，２０余日呼吸機不能撤離，血壓需靠高濃度升壓藥維持。在此情況下，醫(yī)生向家屬交待病情，并征得家屬同意而撤掉了呼吸機及停用升壓藥，５小時后病人死亡。請對醫(yī)生及家屬的行為進行倫理分析。［倫理分析］。２．術(shù)中主管醫(yī)師Ａ發(fā)現(xiàn)部分小腸顏色稍暗，疑有腸缺血之可能，當(dāng)向主任醫(yī)師B提出自己的見解后被否定，未能堅持自己的意見或再請其他醫(yī)生會診即關(guān)腹，說明醫(yī)師Ａ和B均缺乏審慎態(tài)度。３．病人術(shù)后高燒、腹痛一周之久，主管醫(yī)師Ａ不能果斷地進行開腹探查，說明對自己缺乏自信，對病人也未盡到責(zé)任。４．當(dāng)患者出現(xiàn)多臟器功能衰竭后，盡管其醫(yī)療費用不存在問題，但醫(yī)生及家屬決定放棄治療的行為是恰當(dāng)?shù)模裙?jié)約了衛(wèi)生資源，又減少了病人死亡前的痛苦，體現(xiàn)了重視生命質(zhì)量和價值的思想，也是符合醫(yī)學(xué)人道主義的。【案例４９】患者章ＸＸ，女，４８歲，工人。因３個月來陰道間斷出血，到某縣醫(yī)院婦產(chǎn)科門診。經(jīng)醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)宮頸肥大、稍硬，曾先后兩次取活體病理診斷為慢性宮頸炎癥、伴輕度非典型增生；為了慎重，醫(yī)生征得病人及家屬同意行子宮全切除手術(shù)，標(biāo)本病理診斷為宮頸慢性炎癥、子宮粘膜下肌瘤。術(shù)后９個月，患者發(fā)現(xiàn)右下腹有腫物并迅速長大，再到醫(yī)院檢查，經(jīng)穿刺取活體病理診斷為高分化腺癌。于是，病人再次住院，婦產(chǎn)科請求病理科復(fù)查過去兩次活檢病理及全切子宮病理，結(jié)果均為高分化腺癌。為此，縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)有關(guān)科室討論。病理科醫(yī)生認為：①宮頸腺癌比較少見，尤其是高分化腺癌，確診有一定難度。同時，上級衛(wèi)生行政部門要求病理科漏診率小于1％，本院病理科漏診率遠低于此指標(biāo)。故而，對該病例病理科不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。②在病理科兩次活檢標(biāo)本病理報告為慢性炎癥、輕度非典型增生的情況下，婦產(chǎn)科行子宮全切是錯誤的，使病人失去了根治的機會。請對此漏診病例進行倫理分析，婦產(chǎn)科及病理科的責(zé)任是什么？「倫理分析」本案例為病理科漏診應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任，其理由：１．雖然宮頸腺癌少見且診斷有一定難度，但如果病理科醫(yī)生有高度的責(zé)任心而術(shù)前對活檢標(biāo)本做出正確診斷的可能性是存在的，因此誤診既有技術(shù)問題，也有責(zé)任問題。從復(fù)查結(jié)果來分析，病理科醫(yī)生不夠認真負責(zé)是主要原因。２．病理科醫(yī)生強調(diào)漏診率少于1％，從而否認對病人承擔(dān)的責(zé)任，這是缺乏醫(yī)德的表現(xiàn)，因為任何比例的漏診對病人都是百分之百的傷害。３．病理科對婦產(chǎn)科的指責(zé)實質(zhì)上是推倭責(zé)任，缺乏科室問相互協(xié)作和相互尊重的態(tài)度。當(dāng)然，決定做子宮切除前，提出復(fù)查病理結(jié)果，可能會避免事件的發(fā)生。【案例5０】患兒王某，男，３歲。因誤服５ｍｌ的爐甘石洗劑到某醫(yī)院急診。急診醫(yī)生準備用20％硫酸鎂２０ｍｌ導(dǎo)瀉，但將口服誤寫成靜脈注射。治療護士拿到處方心想：“２５％硫酸鎂能靜脈注射嗎？似乎不能，但又拿不準。”又想：“反正是醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑是護士的職責(zé)。”于是，將２５％硫酸鎂２０ｍｌ給患兒靜脈注射，致使患兒死于高血鎂的呼吸麻痹。請間：患兒死于高血鎂的呼吸麻痹是如何造成的，護士違背了哪些護患關(guān)系道德規(guī)范，她又是如何理解醫(yī)護關(guān)系的？[倫理分析］該案例中醫(yī)生粗枝大葉開錯了處方，而治療護士又錯誤地絕對執(zhí)行，這是患兒死于高血鎂所致的呼吸麻痹的直接原因。起初護士對用藥途徑懷疑，而不去找別人商討或提醒醫(yī)生，只是“忠實”地執(zhí)行醫(yī)囑，從而違背了認真負責(zé)、尊重患兒生命價值以及精益求精的護理道德規(guī)范。同時，她把醫(yī)護之間理解成主從型關(guān)系，而不是互補、協(xié)作和監(jiān)督關(guān)系，這也是造成她發(fā)生護理事故的思想根源。【案例５１】患者王某，女,３６歲。因子宮體腺癌住某醫(yī)院準備做子宮廣泛切除手術(shù)。因患者是本院的醫(yī)生，故有一名老主任醫(yī)師作術(shù)者，一名年輕副主任醫(yī)師作助手。術(shù)中，術(shù)者在準備斷右側(cè)子宮動脈時，助手心里一驚，但不久又冷靜下來，手術(shù)一個半小時結(jié)束。術(shù)后第二天，因患者腰部脹痛明顯且尿少，請泌尿科會診，經(jīng)B超和膀恍鏡插管逆行造形，證實右側(cè)輸尿管不通，可能是手術(shù)結(jié)扎所致。于是，在泌尿科醫(yī)生的協(xié)助下重新開腹證實，并接通輸尿管。第二次術(shù)后，在總結(jié)手術(shù)的教訓(xùn)時，助手說在斷右側(cè)子宮動脈時，當(dāng)時自己疑惑結(jié)扎了輸尿管，但術(shù)者是自己的老師，這種手術(shù)對她并不難，故而未予提醒。術(shù)者說受術(shù)者是本院醫(yī)生，想盡快手術(shù)，沒想到越是熟人越出問題。請對上述案例中發(fā)生手術(shù)合并癥的原因進行倫理分析。「倫