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【正文】 扭轉(zhuǎn)，墜墮跌打，或體位不正，用力不當(dāng)，摒氣閃挫，導(dǎo)致腰部經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，氣血阻滯不通，瘀血留著而發(fā)生疼痛。二、病機(jī)(一)病因分為外傷與內(nèi)傷，病位在腰，與腎及足太陽，足少陰、督、帶等經(jīng)脈密切相關(guān)。腰為腎之府，乃腎之精氣所溉之域，腎與膀胱相表里，足太陽經(jīng)過之。此外，任、督、沖、代諸脈，亦布其間，故內(nèi)傷不外乎腎虛，而外感風(fēng)寒濕熱諸邪，以濕性粘滯，最易痹著腰部，所以外感總離不開濕邪為患。內(nèi)外二因，相互影響，風(fēng)寒濕熱諸邪，常因腎虛而客，痹阻經(jīng)脈發(fā)生腰痛。誠如《雜病源流犀燭腰臍病源流》曰：“腰痛，精氣虛而邪客病也。”跌仆、挫閃、扭傷，多導(dǎo)致氣血瘀滯，經(jīng)脈氣血失暢而發(fā)腰痛。(二)外感腰痛的主要發(fā)病機(jī)理是外邪痹阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢。外感腰痛的主要發(fā)病機(jī)理是外邪痹阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢。寒為陰邪，其性收斂凝閉，侵襲肌膚經(jīng)絡(luò)，郁遏衛(wèi)陽，凝滯營陰，以致腰府氣血不通，陽氣不溫，筋脈拘急疼痛；濕邪侵襲，其性重著、粘滯，留著筋骨肌肉，閉阻氣血，礙滯氣機(jī)，可使腰府經(jīng)氣不通，陽氣不運(yùn)，以致肌肉筋脈拘急而痛；感受熱邪，常與濕合，或濕蘊(yùn)生熱而滯于腰府，造成經(jīng)脈不暢而生腰痛。經(jīng)脈以通為常，跌仆、挫閃、扭傷，影響氣血運(yùn)行，以致氣滯血瘀，壅滯經(jīng)絡(luò)，凝澀血脈，氣血阻滯不通而痛。誠如《景岳全書雜證謨腰痛》說：“跌蹼傷而腰痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯也。”(三)內(nèi)傷腰痛多由腎精氣虧虛，腰府失其濡養(yǎng)、溫煦。內(nèi)傷腰痛多關(guān)乎腎精氣虧虛，腰府失其滋潤、濡養(yǎng)、溫煦是主要病機(jī)。腎精虧虛則腎氣不充，偏于陰虛則腰府不得濡養(yǎng)，偏于陽虛則腰府不得溫煦，故發(fā)生腰痛。【診查要點(diǎn)】一、診斷依據(jù)(一)急性腰痛，病程較短，輕微活動即可引起一側(cè)或兩側(cè)腰部疼痛加重，脊柱兩旁常有明顯的按壓痛。（二）慢性腰痛，病程較長，纏綿難愈，腰部多隱痛或酸痛。常因體位不當(dāng)，勞累過度，天氣變化等因素而加重。（三）本病常有居處潮濕、陰冷、涉水冒雨、跌仆挫閃或勞損等病史。二、病癥鑒別 腰痛與腰軟的鑒別腰痛與腰軟在病機(jī)上有相似之處，主要以腎虛房勞及感受濕邪最為多見。腰軟是指腰部自覺軟弱無力，多伴有體虛和發(fā)育遲緩征象，表現(xiàn)為頭項(xiàng)軟弱，手足癱痿，甚則雞胸龜背等，多發(fā)生于青少年。三、相關(guān)檢查（一）腰痛是一種多病因疾病，進(jìn)行血常規(guī)、抗溶血性鏈球菌“O”、紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子等檢查，有助于風(fēng)濕和類風(fēng)濕等疾病的診斷；（二）拍攝腰椎、骶髂關(guān)節(jié)X光或CT片有助于腰椎病變引起腰痛的診斷；（三）部分內(nèi)臟疾病也可引起腰痛，血、尿檢查和泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查，有助于泌尿系統(tǒng)疾病引起腰痛的診斷；婦科檢查可排除婦科疾病引起的腰痛。【辨證論治】一、辨證要點(diǎn)（一）腰痛病因主要分為外感、內(nèi)傷與外傷。外感者，多起病較急，腰痛明顯，常伴有感受寒濕之邪的癥狀；內(nèi)傷者，多起病隱襲，腰部酸痛，病程纏綿，常伴有臟腑虛損癥狀，多見于腎虛；外傷者，起病急，疼痛部位明顯，瘀血癥狀明顯，常有外傷史可鑒。（二）審察臟腑虛實(shí)：腎精虧虛，腰府失養(yǎng)，見腰痛纏綿，酸軟無力；腎陽不足，見腰膝冷痛、畏寒。腎虛日久，不能溫運(yùn)脾土，常伴脾氣虧虛，見有腰酸乏力，神疲納呆，或有水腫，或有泄瀉，或有肢冷脘寒等脾腎虧損癥狀。一般說來，內(nèi)傷臟腑腰痛多為虛證，也有虛中夾實(shí)，伴有寒濕、濕熱、瘀血者。二、治療原則（一）腰痛治療當(dāng)分標(biāo)本虛實(shí)。感受外邪屬實(shí)，治宜祛邪通絡(luò)，根據(jù)寒濕、濕熱的不同，分別予以散寒行濕、清熱利濕；外傷腰痛屬實(shí)，治宜理氣通絡(luò)，活血祛瘀為主；內(nèi)傷致病多屬虛，治宜補(bǔ)腎為主，兼顧肝脾；虛實(shí)兼見者，宜辨主次輕重，標(biāo)本兼顧。（二）治療腰痛應(yīng)注意補(bǔ)腎固本。但在外感偏盛時(shí)，則應(yīng)急則治其標(biāo)，先祛邪，后治本。誠如《雜病源流犀燭》指出：“腎虛，其本也；風(fēng)、寒、濕、熱、痰飲、氣滯、血瘀、閃挫，其標(biāo)也；或從標(biāo)，或從本，貴無失其宜而已。”三、證治分類（一）寒濕腰痛證癥狀：主癥：腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利；兼癥：逐漸加重，靜臥病痛不減，寒冷和陰雨天則加重。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉而遲緩。證機(jī)概要：寒濕閉阻，滯礙氣血，經(jīng)脈不利。治法：散寒行濕，溫經(jīng)通絡(luò)。主方：甘姜苓術(shù)湯加味。本方有溫中、散寒、化濕作用，適用于寒濕閉阻經(jīng)脈，腰脊疼痛。常用藥：干姜、桂枝、甘草、牛膝溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛；茯苓、白術(shù)健脾滲濕；杜仲、桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)腎壯腰。加減：若寒邪偏勝，腰部冷痛，拘急不舒，可加熟附片、細(xì)辛以溫經(jīng)散寒；若濕邪偏勝，腰痛重著，苔厚膩，可加蒼術(shù)、薏苡仁以燥濕散邪；年高體弱或久病不愈，肝腎虛損，氣血虧虛，而兼見腰膝酸軟無力，脈沉弱等癥，宜獨(dú)活寄生湯加附子。（二）濕熱腰痛證癥狀：主癥：腰部疼痛，重著而熱；兼癥：暑濕陰雨天氣癥狀加重，活動后或可減輕，身體困重，小便短赤。舌脈：苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。證機(jī)概要：濕熱壅遏，經(jīng)氣不暢，筋脈不舒。治法：清熱利濕，舒筋止痛。主方：四妙丸加味。本方有清利濕熱，疏筋通絡(luò)，強(qiáng)壯腰脊作用，適用于濕熱壅遏，經(jīng)脈不舒，腰脊疼痛。常用藥：蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁清利下焦?jié)駸幔荒竟稀⒔j(luò)石藤舒筋通絡(luò)止痛；川牛膝通利筋脈，引藥下行兼能強(qiáng)壯腰膝。加減：熱象偏重，舌質(zhì)紅、口渴、小便短赤，脈弦數(shù)，加梔子、萆薢、澤瀉、木通以助清利濕熱。濕熱之邪，蘊(yùn)蓄日久，或熱邪偏盛，耗傷陰津，腰痛伴咽干、手足心熱，治當(dāng)清利濕熱為主，佐以滋補(bǔ)腎陰，酌加女貞子、旱蓮草，選用藥物要注意滋陰而不戀濕；濕熱之邪留戀不去，腰痛兼有腎虧者，可選用既能清熱利濕，又有補(bǔ)腎健腰的七味蒼柏散。（三）瘀血腰痛證癥狀：主癥：腰痛如刺，痛有定處，痛處拒按；兼癥：日輕夜重，輕者俯仰不便，重則不能轉(zhuǎn)側(cè)。舌脈：舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈澀。證機(jī)概要：氣滯血瘀，氣血運(yùn)行不暢，阻滯經(jīng)脈。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。主方：身痛逐瘀湯加減。本方有活血通絡(luò)止痛作用，適用于腰部外傷，瘀血阻脈腰痛如刺。常用藥：當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、蟅蟲活血祛瘀，疏通經(jīng)脈；香附、沒藥、五靈脂、地龍行氣活血，通絡(luò)止痛，祛瘀消腫；牛膝活血化瘀，引藥下行并能強(qiáng)壯腰脊。加減： 若兼有風(fēng)濕者，肢體困重，陰雨天加重，加獨(dú)活、秦艽、狗脊；腰痛日久腎虛者，兼見腰膝酸軟無力，眩暈、耳鳴，小便頻數(shù)，加桑寄生、杜仲、續(xù)斷、熟地黃；腰痛引脅，胸脅脹痛不適，加柴胡、郁金；有跌仆、扭傷、挫閃病史，加乳香、青皮，行氣活血止痛；瘀血明顯，腰痛入夜更甚，加全蝎、蜈蚣、白花蛇等蟲類藥以通絡(luò)止痛。（四）腎虛腰痛證 腎陰虛癥狀：主癥：腰部隱隱作痛兼證：酸軟無力，纏綿不愈，心煩少寐，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱。舌脈：舌紅少苦，脈弦細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：腎陰不足，不能濡養(yǎng)腰脊。治法：滋補(bǔ)腎陰，濡養(yǎng)筋脈。主方：左歸丸加減。本方有滋陰補(bǔ)腎，強(qiáng)壯腰脊作用，適用于腎陰虧虛，腰脊失于濡養(yǎng)，腰痛綿綿，五心煩熱。常用藥：熟地黃、枸杞子、山萸肉、山藥、龜版膠以滋補(bǔ)腎陰；菟絲子、鹿角膠、牛膝溫腎壯腰，陽中求陰。加減： 腎陰不足，常有相火偏亢，可酌情選用知柏地黃丸或大補(bǔ)陰丸加減化裁；虛勞腰痛，日久不愈，陰陽俱虛，陰虛內(nèi)熱者，可選用杜仲丸。腎陽虛癥狀：主癥：腰部隱隱作痛；兼癥：酸軟無力，纏綿不愈，局部發(fā)涼，喜溫喜按，遇勞更甚，臥則減輕，常反復(fù)發(fā)作，少腹拘急，面色白，肢冷畏寒。舌脈：舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無力。證機(jī)概要：腎陽不足，不能溫煦筋脈。治法：補(bǔ)腎壯陽，溫煦經(jīng)脈。方藥：右歸丸加減。本方有補(bǔ)腎壯腰，溫養(yǎng)命門火作用，適用于腎陽不足，筋脈失于溫煦，腰痛綿綿，拘急肢冷。常用藥：肉桂、附子、鹿角膠、杜仲、菟絲子溫陽補(bǔ)腎，強(qiáng)壯腰脊；熟地、山藥、山萸肉、枸杞子滋陰益腎，陰中求陽。加減：腎虛及脾，脾氣虧虛，證見腰痛乏力，食少便溏，甚或臟器下垂，應(yīng)補(bǔ)腎為主，佐以健脾益氣，升舉清陽，加黃芪、黨參、升麻、柴胡、白術(shù)。無明顯陰陽偏盛者，可服用青娥丸，補(bǔ)腎治腰痛；房勞過度而致腎虛腰痛者，可用血肉有情之品調(diào)理，如河車大造丸、補(bǔ)髓丹等。【預(yù)防調(diào)護(hù)】一、預(yù)防腰痛，應(yīng)注意在日常生活中要保持正確的坐、臥、行體位，勞逸適度，不可強(qiáng)力負(fù)重，避免腰部跌仆、閃挫。避免坐臥濕地，暑季濕熱郁蒸時(shí)，亦應(yīng)避免夜宿室外，貪冷喜涼。涉水冒雨或身汗出后即應(yīng)換衣擦身，或服用生姜紅糖茶，以發(fā)散風(fēng)寒濕邪。二、急性腰痛，應(yīng)及時(shí)治療，愈后注意休息調(diào)養(yǎng)，以鞏固療效。慢性腰痛除藥物治療外，注意腰部保暖，或加用腰托固護(hù)，避免腰部損傷。三、避免勞欲太過，防止感受外邪，經(jīng)常活動腰部，或進(jìn)行腰部自我按摩、打太極拳等醫(yī)療體育活動，有助于腰痛的康復(fù)。【結(jié)語】一、腰為腎之府，肝腎同系，乙癸同源，腎之精氣，源出于脾，濕邪又易于困脾，故腰痛常與腎、肝、脾等臟密切相關(guān)。二、腰痛病因有外感、內(nèi)傷、跌仆挫閃。其發(fā)病常以腎虛為本，感受外邪、跌仆挫閃為標(biāo)。腎虛或?yàn)槟I陽不足，或?yàn)殛幘澨摚юB(yǎng)，屬虛；寒濕、濕熱、瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，屬實(shí)。實(shí)證延久可致正虛，虛證又易感邪致病。三、治療時(shí)實(shí)證重在祛邪通脈活絡(luò)，寒濕腰痛當(dāng)溫經(jīng)散寒袪濕；濕熱腰痛當(dāng)清熱利濕舒筋；瘀血腰痛當(dāng)活血化瘀通絡(luò)。虛證重在扶正，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰脊、健脾氣是常用治法。四、腰痛日久，虛實(shí)夾雜，治療應(yīng)掌握標(biāo)本虛實(shí)，選用祛邪和培本的方法。一般初起以祛邪為主，病久則予補(bǔ)益肝腎、健脾培本，或祛邪與扶正并用，以達(dá)到扶正祛邪的目的，用藥亦需互參。五、治療本病，除內(nèi)治外，尚可配合針灸、按摩、理療、拔火罐、膏貼、藥物熏洗等方法綜合治療，療效較好。【臨證備要】一、善用活血化瘀藥物活血化瘀藥可用于腰痛的不同證型，疾病不同的階段所選取的藥物和用量也應(yīng)有別。初發(fā)急性期，常選用小劑量的當(dāng)歸、川芎，養(yǎng)血和血，溫通血脈；病情相對緩解期，可加重活血化瘀藥物的劑量與作用；腰痛日久，屢次復(fù)發(fā)者，可選取大劑量活血化瘀，搜風(fēng)通絡(luò)的藥物，如虻蟲、水蛭、蜂房、全蝎、蜈蚣等。二、重視原發(fā)疾病的治療腰痛的病因很多，感受外邪、內(nèi)傷、外傷均屬常見，腰痛又與許多疾病相關(guān)，因此臨床既要根據(jù)病因辨證治療，還要針對原發(fā)疾病，采用不同的治療辦法。泌尿系統(tǒng)的感染、結(jié)石可引起腰痛，治療可參考淋證、水腫病證；肝膽系統(tǒng)疾病、婦科生殖系統(tǒng)疾病等，也可累及腰部引起疼痛，治療時(shí)首先應(yīng)考慮原發(fā)疾病的治療，切忌腰痛治腰，以免貽誤病情。三、臨證當(dāng)強(qiáng)調(diào)綜合治療根據(jù)病情選用牽拉復(fù)位、推拿、針灸、拔罐、理療、穴位注射、藥物外敷、中藥離子透入等方法，有助于疾病的治療與康復(fù)。寒濕腰痛、腎虛腰痛、瘀血腰痛在內(nèi)服藥物的基礎(chǔ)上，可配合熨法治療，以肉桂、吳萸、蔥頭、花椒，上四味搗勻、炒熱，以絹帕裹包熨痛處，冷則再炒熨之，外用阿魏膏貼之，可提高治療效果。【復(fù)習(xí)思考題】一、試述腰痛各個(gè)常見證型之間的病機(jī)變化及其相互關(guān)系。二、如何掌握腰痛的辨治原則?為什么要重視補(bǔ)腎培本?