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【正文】 及時、準確、嚴格執行護囑，不得擅自更改。如發現護囑中有疑問或不明確之處，應及時向上一級護士提出，明確后方可執行。護囑執行后由執行護囑的責任護士在“護囑執行單”上簽全名。上一級護士，包括專科護士、日（晚、夜）班組長或專科組長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執行情況和護理效果，及時更改或調整護囑。深圳龍城醫院護理部資料等，并簽全名。⑤交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。交班中如發現病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。責任護士或組長填寫“病房護理交接班日志”。“病房護理交接班日志”的書寫應當字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。附：交接班細則值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及各項工作，處理好用過的物品，為接班者做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，包括護士站、辦公室、治療室、處臵室的清潔衛生等，接班者要提前十五分鐘進入病區進行交接。嚴格執行交接班檢查制度：做到“四看、五查、一巡視、十不交接”。①四看：看醫囑本：醫囑是否抄錄，是否執行無誤，有無留待執行的醫囑。看病室報告：包括全日患者流動情況，新入、危重、手術及有特殊變化患者的重點病情，所給予的醫療處理及護理措施等是否記錄正確，有無遺漏。看體溫本：是否按要求測試體溫，有無高熱或突然發熱的患者。看各項護理記錄是否完整正確，有無遺漏或錯誤。②五查：查新入院患者的初步處理是否妥善，病情有特殊變化者是否及時處理。查手術前患者準備是否完善，各種須帶去手術室的用物是否備齊。查危重癱瘓患者是否按時翻身,床鋪是否整潔,有無破皮、壓瘡。查大小便失禁患者處理是否妥善，皮膚、衣被是否整潔干燥。查大手術后患者傷口有無滲血，敷料是否妥貼，是否排尿排氣，引流是否通暢。③一巡視：對危重、大手術后及病情有特殊變化的患者，交接班人員應共同巡視，進行床旁交接班。④十不交接：儀表不符合職業規范，不交接。毒、麻、精神藥品及物品器械數目不符，不交接。醫囑未查對，不交接。重點患者的病情動態記錄不清，不交接。危重患者護理不周，不交接。輸血、輸液及各種引流不通暢，不交接。深圳龍城醫院護理部資料本班工作未完成，不交接。應為下一班做好的準備工作未做好，不交接。水電管理不好，不交接。病區不整潔、不安靜，不交接。堅持物品交接、登記制度。對規定交接的毒麻限劇藥品及貴重藥品與耗材、醫療器械等物品應當面交清并簽名，發現數目不符必須及時查清。值班者遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去；交班中發現患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問詳細接清。建立護理《工作備忘錄》，護士長對可能出現的差錯事故苗頭、安全防范措施、改進工作意見及行政管理上需注意的事項逐一記錄，班班主動閱讀。三、查對制度（一）醫囑查對制度醫囑經雙人查對無誤方可執行，每日必須總查對醫囑一次。臨床科室護士站的文員負責通過電腦打印醫囑執行單,并交由責任護士核對執行；責任護士執行醫囑后,在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。需要轉抄醫囑時必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫囑者與查對者均須簽名。臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤，方可執行，并記錄執行時間，執行者簽名。搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲復述一遍，然后執行，搶救完畢，醫生要補開醫囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。對有疑問的醫囑必須詢問清楚后，方可執行和轉抄。（二）服藥、注射、輸液查對制度服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查八對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射、處臵后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無混濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。備藥后必經第二人核對方可執行。易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；同時，護理部要協同醫院藥學部門，根據藥物說明書，規范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神藥物時，嚴深圳龍城醫院護理部資料②抽血時要有2名護士（只有一名護士值班時，應由值班醫師協助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執行。一次采集一人血樣，禁止同時取2人以上血液標本。③抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上科室、床號、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。④血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。⑤抽血時若對檢驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫生、當值高年資護士重新核對，不能在錯誤的檢驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。取血查對制度護士與發血者雙方交接“三查八對”內容。（1）“三查”內容①一查交叉配血報告單。包括：受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反應。②二查血袋標簽。包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期。③三查質量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內血液有無變色及凝塊。（2）“八對”內容“八對”包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血試驗結果。核對無誤后，護士與發血者雙方在取血登記本上簽名。輸血查對制度①輸血前患者查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。②輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放臵時間不宜過長。③輸血時，由兩名醫護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對床號、病案號、門急診或病室、患者姓名、性別、年齡、血型，確認與配血報告相符，再次核對檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤，用符合標準的輸血器進行輸血。④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續輸注另外的袋血。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。⑤完成輸血操作后，再次進行核對醫囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后雙人簽名。將輸血安全護理單（交叉深圳龍城醫院護理部資料由護理部主任組織行政查房：護士長、組長參加，每周一次，有專題內容，重點檢查護理工作的落實情況。護理部主任定期到各臨床科室或門、急診、手術室、消毒供應中心等重點科室進行檢查。行政查房后，要有查房記錄，并指定專人跟進工作落實情況。（二）三級護理業務查房制度參照三級醫師查房制度，建立三級護理查房制度。護理查房對象所有患者。重點是新入院患者、危重患者、手術患者、住院期間發生病情變化或口頭/書面通知病重/病危患者、特殊檢查治療患者、壓瘡高危或壓瘡患者、診斷未明確或護理效果不佳或有潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者等。護理查房目的①解決臨床護理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升專科護理內涵和質量。提高護士的專業能力。②建立臨床護士教育訓練的長效機制。結合實際，培養護士臨床思維和專業能力。③建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。④及時發現高危高風險因素，實施前瞻性質量控制。⑤保持護理工作的連續性。護理查房的方法和步驟①查房前準備：各專科必須根據本科專業特點，統一裝備查房用具和器械。查房前，管床責任護士應認真準備好護理記錄、病歷、各輔助檢查報告及查房用具等。請陪護離開病室，關閉電視機，保持臨床科室整潔、安靜。②查房程序：查房時，由管床責任護士將分管患者的情況及護理措施和效果向護士長或上級匯報。上級護士做必要的檢查、分析，根據患者情況和護理問題提出護理措施的建議或指示。由下級護士將其中的客觀情況記錄在“護理記錄單”中，并注明“護士長查房”、“專科護士查房”等，并根據上級護士查房時的要求實施護理。管床責任護士要認真回答上級護士的提問。責任護士要做查房筆記。對于查房工作中出現的疑難護理問題或護理新知識和新技術可以再組織專題的學習討論。③查房過程中，根據病情和專科護理工作需要，由高級責任護士向其他專科或醫院專科護理小組提出護理會診的申請。④查房后上級護士的要求可以書寫在“護囑執行單”上，班班落實。對護理工作中出現的問題及時做出處理，并由責任護士寫出會議紀要記錄在科室查房記錄本上。組長督促、檢查深圳龍城醫院護理部資料落實情況。⑤護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出建設性意見。護理查房內容檢查評估患者病情、護理需求、護理計劃、措施及成效，作出處理決定。檢查護理文書書寫質量。①一級查房（責任護士查房）對危重患者隨時觀察處理，及時報告上級護士和醫師；對危急重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時向其他專科提出護理會診的申請。系統巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實驗室及輔助檢查報告單等，對重危、疑難待診、新入院、手術前后及特殊檢查治療患者進行重點巡視，了解患者病情變化及治療護理效果，查看醫囑執行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個人衛生等，征求對醫療、護理、生活等方面的意見。由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士XXX查房”等，并根據上級護士查房時的要求實施護理。②二級查房（組長查房）系統了解本組住院患者的病情變化，系統進行全面評估，檢查醫囑護囑執行情況及治療護理效果；對新患者、重危、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，與醫生一起確定新方案，聽取醫師護士反映，傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；指導下級護士工作，檢查本組責任護士所管患者的護理記錄，對不符合護理記錄書寫要求的，應予以糾正，對護理記錄和查房記錄必須在當日內審閱、修改、簽名等。③三級查房（護士長/專科護士查房）解決疑難病例及現存的、潛在的護理問題；審查新入院、重危患者護理問題、護理計劃（重點）、護理措施等；抽查病例的護囑、護理措施是否滿足護理質量指標及高危因素控制的需要；聽取醫師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作；介紹有關理論知識及進展，對查房記錄在當天及時審閱修改、簽字；對所查患者，應親自詢問診療護理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體、幫助組長解決目前未解決的護理問題、護理措施實施情況等。護理查房要求①科（區）護士長/專科護士、護理組長每天在一個相對固定的時間組織對上述患者進行查房。護理部主任應定期參加護理業務查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。②責任護士對所管患者實行8小時在班，24小時負責制。管床責任護士每班都需要對所管患者進行查房。查房不同于巡視病房。查房時間一般在交接班后立即進行。對危重、疑難等特殊病例，管床責任護士可以向上級護士提出臨時查房申請。011深圳龍城醫院護理部資料六、危重患者搶救制度要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態度，分秒必爭，搶救患者。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。病情危重須搶救者，方可進入監護病房或搶救室。一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放臵，定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士需每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。當患者出現生命危險時，醫生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救規程。搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動。及時、正確執行醫囑。醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫生立即據實補記醫囑。對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6h內補記，并加以注明。及時與患者家屬或單位聯系。1搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，使搶救儀器處于備用狀態。七、分級護理制度根據衛生部《綜合醫院分級護理指導原則》，分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。醫院臨床科室應當結合實際制定并落實分級護理的規章制度、護理規范和工作標準，保障患者安全，提高護理質量。醫院臨床護士根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。3深圳龍城醫院護理部資料（三）二級護理二級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理： ①病情穩定，仍需臥床的患者。②生活部分自理的患者。對二級護理患者的護理要點①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。②根據患者病情，測量生命體征。③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。④根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。⑤提供護理相關的健康指導。（三）三級護理三級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理： ①生活完全自理且病情穩定的患者。②生活完全自理且處于康復