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終末病歷質(zhì)量分析及改進(jìn)措施-資料下載頁(yè)

2025-10-14 22:05本頁(yè)面

　　

【正文】成，不敷衍，做完后養(yǎng)成認(rèn)真檢查的好習(xí)慣，培養(yǎng)細(xì)心，不馬虎的好習(xí)慣，強(qiáng)化速度訓(xùn)練，不拖拉。第五篇：2018年上半年病歷質(zhì)量分析總結(jié)與改進(jìn)措施婦幼保健院2018上半年病歷質(zhì)量分析總結(jié)與改進(jìn)措施為了提高我院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，必須認(rèn)真分析住院病歷質(zhì)量存在的問(wèn)題,查找影響病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的主要因素，并提出改進(jìn)意見(jiàn)及對(duì)策強(qiáng)調(diào)病歷的重要性，落實(shí)病歷三級(jí)質(zhì)控，加強(qiáng)醫(yī)師的法制觀念,強(qiáng)化基本功訓(xùn)練。一、存在的主要病歷缺陷（一）首頁(yè)、眉欄及相關(guān)表格填寫(xiě)不全，有空缺；相當(dāng)一部分病歷缺出入院卡片。（二）部分病歷出院小結(jié)及住院記錄無(wú)標(biāo)題（就像火車(chē)沒(méi)有火車(chē)頭）。現(xiàn)病史記錄不全，缺誘因、重要陰性癥狀及病后精神、飲食、睡眠、二便等記錄；既往史、個(gè)人史、家族史、月經(jīng)婚育史、輸血史有缺項(xiàng)或填寫(xiě)不全。（三）知情同意方面：由親屬簽字的，無(wú)病人的授權(quán)委托書(shū)。（四）首次病程記錄無(wú)擬診分析及鑒別診斷，有的醫(yī)生寫(xiě)鑒別診斷只寫(xiě)病名，無(wú)相關(guān)癥狀體征及鑒別要點(diǎn)；病程記錄中記錄上級(jí)醫(yī)生對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)過(guò)于簡(jiǎn)單，有的甚至復(fù)制首次病程記錄；缺階段小結(jié)、治療性操作等重要記錄；運(yùn)用術(shù)語(yǔ)不規(guī)范、不準(zhǔn)確（如病程記錄中常常出現(xiàn)“繼觀”，未寫(xiě)明觀察的重點(diǎn)內(nèi)容。出院醫(yī)囑出現(xiàn)“不適隨診”，應(yīng)該寫(xiě)“如有不適，到我院門(mén)診（或社區(qū)）就診”。（五）重要輔助檢查報(bào)告單結(jié)果未記入病程中或會(huì)診單；（六）部分病歷診斷缺診斷依據(jù)，甚至診斷錯(cuò)誤；（七）大部分病歷未作入院病情評(píng)估。二、對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查所反映的問(wèn)題進(jìn)行分析，影響病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的主要因素（一）是對(duì)患者的診斷、治療、預(yù)后分析和判斷，也是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。缺陷病歷反映住院醫(yī)師對(duì)書(shū)寫(xiě)病歷的重要性還缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，還存在著重臨床治療，輕視病歷書(shū)寫(xiě)的傾向，未意識(shí)到病歷作為法律證據(jù)的重要作用。如個(gè)別醫(yī)生在病程記錄中，往往只記錄病人癥狀，抄寫(xiě)檢查結(jié)果，而對(duì)診斷、鑒別診斷、輔助檢查報(bào)告及臨床病情不進(jìn)行綜合判斷，對(duì)檢查結(jié)果不進(jìn)行探討分析，既看不出輔助檢查對(duì)診斷的幫助，又反映不出對(duì)治療結(jié)果的評(píng)價(jià)，使輔助檢查沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用；（二）相關(guān)記錄不夠全面從對(duì)三級(jí)查房、搶救記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄抽查情況看，搶救記錄、會(huì)診記錄、階段小結(jié)、重要的醫(yī)療行為等在病歷書(shū)寫(xiě)中有空缺或未體現(xiàn)。（三）責(zé)任心不強(qiáng)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠強(qiáng)，表現(xiàn)在詢(xún)問(wèn)病史不夠詳細(xì)，或遺漏主要病史，查體不認(rèn)真；在對(duì)病人診治過(guò)程中，觀察病情不夠仔細(xì)等情況，書(shū)寫(xiě)病歷不認(rèn)真仔細(xì)，存在復(fù)制粘貼，多份病歷存在同一缺陷。（四）醫(yī)生知識(shí)面和經(jīng)驗(yàn)不足個(gè)別醫(yī)生知識(shí)面過(guò)于專(zhuān)科化，對(duì)判斷本系統(tǒng)以外的疾病的癥狀、體征，往往經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)不能及時(shí)、正確地予以診斷和治療。（五）病歷書(shū)寫(xiě)人缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練病歷書(shū)寫(xiě)人一般為低年資的年輕住院醫(yī)生，由于種原因，缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練，對(duì)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》內(nèi)容未完全掌握，加之臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足和工作量較，書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。（六）個(gè)別科室二級(jí)質(zhì)控未完全發(fā)揮質(zhì)控職能在病歷形成的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中未做到層層把關(guān)。三、改進(jìn)措施（一）指導(dǎo)思想繼續(xù)加強(qiáng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的觀念，實(shí)施全面持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量管理（二）控制核心以環(huán)節(jié)質(zhì)量和過(guò)程質(zhì)量控制為工作核心，共同抓好病歷資料的完整性、完成的及時(shí)性、知情同意談話(huà)簽字的規(guī)范性、重要討論、會(huì)診、查房等記錄中易出現(xiàn)問(wèn)題的環(huán)節(jié)。強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)師在病歷書(shū)寫(xiě)中的職責(zé)，各盡其責(zé)，層層把關(guān)，充分調(diào)動(dòng)工作人員的主觀能動(dòng)性，達(dá)到共同參與把好病歷質(zhì)量關(guān)。強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療行為中注入法律意識(shí)，在病歷書(shū)寫(xiě)中要有自我保護(hù)意識(shí)，做到合法書(shū)寫(xiě)病歷。加大病歷監(jiān)控力度。在重視病歷終末質(zhì)量監(jiān)控的同時(shí)，要注重病歷形成過(guò)程中的質(zhì)量控制，使病歷質(zhì)量監(jiān)控由事后檢查向事前預(yù)防的方向轉(zhuǎn)化病歷終末質(zhì)量監(jiān)控組認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)把入庫(kù)關(guān)。對(duì)病歷中存在的缺陷，及時(shí)給科室反饋信息，對(duì)所發(fā)現(xiàn)的病歷書(shū)寫(xiě)缺陷，必須在不影響病歷資料的原始性、真實(shí)性的情況下進(jìn)行選擇性的補(bǔ)充和完善（三）控制措施要求各臨床科室主任組織工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，重視病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》書(shū)寫(xiě)病歷。科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。應(yīng)做到人員、制度、措施三“落實(shí)”，認(rèn)真履行工作職責(zé)，每月不定期抽查現(xiàn)診病歷進(jìn)行考評(píng)并記錄,對(duì)于病歷存在不足之處督促書(shū)寫(xiě)人及時(shí)整改，嚴(yán)把出科關(guān)，杜絕丙級(jí)病歷。加強(qiáng)工作責(zé)任心，定期對(duì)低年資的年輕住院醫(yī)生進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，提高專(zhuān)業(yè)技能。通過(guò)對(duì)運(yùn)行和入庫(kù)病歷各種記錄、病歷內(nèi)容的審閱，將在病歷中反映出的醫(yī)療或管理中的缺陷及時(shí)反饋給科室，提高臨床醫(yī)生“記錄所做的事，做所記錄的事”的意識(shí)，提高各種記錄的有效價(jià)值。通過(guò)對(duì)醫(yī)療全過(guò)程嚴(yán)格細(xì)致的監(jiān)控，使醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成按章辦事、依法行事的習(xí)慣，最終杜絕為了應(yīng)付檢查補(bǔ)記錄的情況。院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)的質(zhì)控人員應(yīng)經(jīng)常到科室聽(tīng)取意見(jiàn)或參與查房，不僅可以及時(shí)了解到臨床一線(xiàn)醫(yī)療工作的需求，而且也拓寬了質(zhì)控人員自身的知識(shí)面，提高了與各科臨床醫(yī)生專(zhuān)業(yè)上的溝通能力和對(duì)科室建章立制和建立合理工作流程的指導(dǎo)能力，促進(jìn) 院科之間形成良好的質(zhì)量監(jiān)控協(xié)作關(guān)系。制定有效可行的獎(jiǎng)懲制度,實(shí)行責(zé)任追究制,做到獎(jiǎng)罰分明，獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，提高各級(jí)醫(yī)師的工作積極性，確保病案管理工作能夠有條不紊地進(jìn)行望謨縣婦幼保健院醫(yī)務(wù)科2018 年 6 月 30 日

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