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【工傷認(rèn)定文書(shū)】工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)-資料下載頁(yè)

2025-10-15 02:40本頁(yè)面

　　

【正文】《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人（簽字）：年月日工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人：王，男，年月日生，漢族，住市路358號(hào)，系建筑工程有限公司職工。委托代理人：，律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。事實(shí)與理由：2005年2月9日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在人民醫(yī)院住院治療257天，于2005年10月30日出院并轉(zhuǎn)往附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至2006年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。此致勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)人：王2006年8月20日

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