(最新最全)18項醫療質量安全核心制度-資料下載頁

　　

【正文】 。全面診斷，必要時全面檢查。(2)已被查過房的病人：①住院(實習)醫師匯報評價目前癥狀、體征及化驗結果，提出進一步診療意見，了解下級醫師對該疾病該病人病情掌握的情況。②主治醫師對入院后診治經過及目前存在的問題進行總結，對前次查房診斷及處理的修正。③主治醫師查房時應對上一次查房意見執行情況，檢查項目進行復核，分析結果，提出進一步檢查的原因。④對危重疑難病例，應重點提出目前緊急處理措施。(3)查房方法：①注意誘導啟發式查房，發揮下級醫師、學生的主觀能動性。②注意醫學模式的轉變，對患者及家屬態度和藹，通過醫患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。③使用規范語言并注意語言藝術性。(四)查房紀律：查房時關閉通訊工具，上級醫生查房時，本組住院(進修)、實習醫生不得無故缺席、遲到早退或中途隨意離開，應注意查房秩序和個人儀表。三、分級護理制度第一章總 則第一條為加強醫院臨床護理工作，規范臨床分級護理及護理服務內涵，保證護理質量，保障患者安全，制定本指導原則。第二條分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。第三條本指導原則適用于各級綜合醫院。專科醫院、中醫醫院和其他類別醫療機構參照本指導原則執行。第四條醫院臨床護士根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。第五條醫院應當根據本指導原則，結合實際制定并落實醫院分級護理的規章制度、護理規范和工作標準，保障患者安全，提高護理質量。第六條各級衛生行政部門應當加強醫院護理質量管理，規范醫院的分級護理工作，對轄區內醫院護理工作進行指導和檢查，保證護理質量和醫療安全。第二章分級護理原則第七條確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。第八條具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：（一）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；（二）重癥監護患者；（三）各種復雜或者大手術后的患者；（四）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；（六）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；（七）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。第九條具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：（一）病情趨向穩定的重癥患者；（二）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。第十條具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:（一）病情穩定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者。第十一條具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：（一）生活完全自理且病情穩定的患者；（二）生活完全自理且處于康復期的患者。第三章分級護理要點第十二條 護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士實施的護理工作包括：（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化；（二）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；（三）根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；（四）提供護理相關的健康指導。第十三條 對特級護理患者的護理包括以下要點：（一）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；（二）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（三）根據醫囑，準確測量出入量；（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（五）保持患者的舒適和功能體位；（六）實施床旁交接班。第十四條對一級護理患者的護理包括以下要點：（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據患者病情，測量生命體征；（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡 護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（五）提供護理相關的健康指導。第十五條對二級護理患者的護理包括以下要點：（一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據患者病情，測量生命體征；（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（四）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（五）提供護理相關的健康指導。第十六條對三級護理患者的護理包括以下要點：（一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據患者病情，測量生命體征；（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（四）提供護理相關的健康指導。第十七條護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。第四章 質量管理第十八條醫院應當建立健全各項護理規章制度、護士崗位職責和行為規范，嚴格遵守執行護理技術操作規范、疾病護理常規，保證護理服務質量。第十九條醫院應當及時調查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。第二十條醫院應當加強對護理不良事件的報告，及時調查分析，防范不良事件的發生，促進護理質量持續改進。第二十一條 省級衛生行政部門可以委托省級護理質量控制中心，對轄區內醫院的護理工作進行質量評估與檢查指導。第五章附 則第二十二條本指導原則自2009年7月1日施行。四、疑難病例討論制度。，治療困難或典型病例，由主治醫師提交全病室醫生進行討論，必要時可提交大內科、大外科或請有關專科進行聯合討論。由科主任主持，并要求其它醫師充分發言，科主任總結。：(1)記錄格式為：討論時間：****年**月**日主持人：出席人員：患者姓名：性別：年齡：負責住院醫師：負責主治醫師： 討論目的： 明確診斷、提出治療方案。依次記錄發言人姓名、職稱、內容(至少三人以上)。總結意見：經討論明確的主要問題、治療措施。(2)記錄在專門的疑難病例討論本中。五、死亡病例討論制度(包括放棄搶救病例)均應進行討論。，特殊病例應及時討論，尸解病例討論不遲于四周。，討論目的,明確死因。從診斷、治療、護理等方面認真吸取經驗教訓。、報告病歷并規范記錄。：(1)死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式： 年月日死亡病員姓名、性別、年齡、住院號。入院診斷、死亡診斷、死亡時間。負責住院醫師、主治醫師。主持人姓名、職務、職稱。參加人員姓名、職務、職稱。依次記錄發言人姓名、職務、職稱(至少三人以上)。死亡病例討論總結意見、經驗、教訓。(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。六、危重病人搶救報告制度(一)危重病人搶救工作由主治醫師、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫務科報告，必要時院領導參加指揮，所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協作，積極搶救病人。(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。(三)醫生護士要密切合作，口頭醫囑護士應復述一遍，核對無誤后方可執行。(四)做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執行時間。經搶救無效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時、準確、完整地書寫好搶救記錄，留醫務科存檔備案。(五)新入院或病情突變的危重病人，應及時通知醫務科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。七、會診制度(一)院內會診：。緊急會診可直接電話聯系，所有會診均按急會診處理，后補會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。一般會診10分鐘以內到位。，科主任簽字同意。被邀請會診醫生由科主任或相應專業最高職稱醫師擔任，值班時間可由主治醫師以上擔任，會診時邀請方應有科主任和經治醫師陪同會診。：由科主任提出，經醫務科同意并確定會診時間，通知有關人員參加，被邀請人員由主治醫師職稱以上人員擔任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。院內會診由申請科室主任主持，醫務科派人參加。(二)院外會診：, 由科主任提出，經醫務科同意并聯系。(1)急診：通過電話聯系，及時請會診。(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫務科寄發有關單位，確定會診時間。，提供病歷資料。院外會診應由科主任、經治醫師陪同，會診由申請科室主任主持。,主管院長批準，醫師不得擅自邀請外院醫師會診。，根據患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫師會診時，主管醫師應當向患者說明會診費用等情況，征得患者同意后，由科主任報醫務科同意，主管院長批準。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監護人同意。，內容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務、會診的目的、理由、時間和費用等情況，由醫務科向會診醫療機構發出書面會診邀請函或用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。，醫師不得提出會診邀請：(1)會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應資質的。(2)我院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫療安全保障的。(3)會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的。(4)省級衛生行政部門規定的其他情形。(三)外出會診：，醫師不得擅自外出會診。，在不影響我院正常業務工作和醫療安全的前提下，及時安排醫師外出會診。會診影響我院正常業務工作但存在特殊需要的情況下，經院長批準后，方可派出會診。，醫務科不得派出醫師外出會診：(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質的。(2)會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的。(3)邀請醫療機構不具備相應醫療救治條件的。(4)省級衛生行政部門規定的其他情形。，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規定書寫醫療文書。(四)關于會診的注意事項：、轉診均應書寫會診申請單，緊急會診時可會診后補寫。，包括輔助檢查單和必要的X光片等。、危重、預后不良或有醫療糾紛傾向的病例，要及時組織會診。，必要時轉入專科治療。八、手術分級制度(一)手術分級管理：(本科畢業后工作三年、專科工作五年、醫士工作七年)可擔任一類手術的術者、二類手術的第一助手。，一部分三類手術的第一助手。、二類手術。、副主任醫師、科主任擔任四類手術的術者，并指導主治醫師進行三、四類手術。(二)手術審批：、一般小手術寫術前小結，由主治醫師以上職稱醫師審批簽字。擇期手術必須由科主任審批簽字。、致殘、新開展手術，危險性較大手術，診斷未確定的探查手術應進行全科術前討論，此類手術由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術必須報醫務科備案。新開展手術，重大手術報分管院長批準。，不得手術，麻醉科有權拒絕接收手術通知單。，必須有內科、麻醉科或相關科室會診意見，由科主任審核簽字。，必須要有相關科室會診意見，由科主任審核簽字。手術分類:：普通常規中、小手術。：中度難度較大的手術。：難度比較大的手術。：重大手術、新開展的手術。九、術前討論制度、重大、疑難及新開展的手術必須進行術前討論。，副主任醫師、主治醫師、手術醫師、麻醉醫師、護土長、護士及有關人員參加，必要時請院內、外會診。：制定手術方案，提出術中及術后可能發生的意外及并發癥，后遺癥及防范措施，術后觀察事項，護理要求，必須向家屬交待清楚。十、查對制度(一)臨床科室、處方或進行治療時。“三查七對”：擺藥后查；服藥注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。，要檢查質量、標簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經過反復核對，靜脈藥給藥要注意有無變質，瓶口有無松動裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。，需經兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。(二)手術室，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械。(三)藥房，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符，查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符，查對藥品有無變質，是否超過有效期，查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。(四)血庫，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。(五)檢驗科，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。，查對科別、姓名、性別、床號、標本數量和質量。，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。，查對目的、結果。，查對科別、病房。(六)放射科，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時間、角度。，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。，查對科別、病房、姓名、片號、部位、檢查目的。(七)供應室，查對品名、數量、質量、清潔度。，查對名稱、消毒日期。，查對數量、質量、清潔處理情況。(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。、姓名、病房、檢查部位。其他科室亦應根據上述要求，制定本科工作的查對制度。十一、病歷書寫規范與管理制度(一)一般要求：。、系統、全面、可靠、重點突出、主次分明。、準確，記錄必須用醫學術語。，標點符號、簡化字必須以“文字改革委員會”所公布的標準簡化正確字為準，不得杜撰。，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫師批改要用紅墨水并簽名以示負責，一頁批改三處以上需重寫。(無處方權醫師、實習醫師、進修醫師書寫的記錄簽名后，由指導教師簽名)。，必要時記錄時間應準確到分鐘。日期一律按年/月/日順序，時間統一以AM/PM/N/M