護理記錄存在的問題及解決對策專題-資料下載頁

　　

【正文】 療藥，因為很多因素的考慮，有些患者不同意進行PICC置管。應對外周靜脈使用的化療藥進行分析，并且要把這些分析告知病人，讓病人知情同意，該內容要在護理記錄中體現(xiàn)出來。： 哪些內容應該在護理記錄中反映出來？（1）反映病情觀察的客觀資料：記錄中 要體現(xiàn)與病情診斷息息相關的一些病情的觀察的客觀資料。（2）反映針對病情、患者狀況，采取護理措施的過程。（3）反映出實施的醫(yī)療、護理措施的效果。包括以上內容，護理記錄比較完整。： 病人的病情是形形色色的，很多年輕護士不知道從哪方面去觀察？從哪一塊著手觀察？給大家病情觀察記錄的建議如下：（1）患者的不適主訴：患者最清楚自己哪方面感覺不舒服，應沿著患者的主訴方向進行觀察。（2）與病情有直接關系的癥狀和感覺： 例如腦外科病人，重點觀察為神志、瞳孔，消化系統(tǒng)疾病患者重點觀察其惡心、嘔吐、有無腹痛、腹瀉等癥狀。（3）通過護理查體、觀察、測量獲得的客觀資料： 是病情觀察記錄的重點內容。：如何評估記錄患者的心理狀態(tài)？整體護理除了關注病人的生理狀態(tài)，還要關注其心理、精神、文化。心理狀態(tài)要觀察，特別是有些病人，例如預后不太好或做過大手術的病人，難免會有心理狀態(tài)上的一些變化，要在護理記錄中反映出來。（1）有異常心理狀況、與病情發(fā)展相關的心理狀況應記錄，如情緒特別不穩(wěn)定、焦慮不安、過度沮喪，要在護理記錄中體現(xiàn)出來。不要等到病人已自殺，護理記錄內根本沒有反映出病人曾有的癥狀與表現(xiàn)。（2）記錄心理狀態(tài)一定要以 客觀記錄為主，記錄應側重患者的自訴、觀察到的異常情緒和心理反應的表現(xiàn)，而不可做心理狀況的主觀評估和判斷。：整體護理開展以來大家就特別重視健康教育。很多護士擔心患者沒有掌握健康教育的內容，因此便進行記錄。若將健康教育的所有內容一字不落的寫上去，記錄一定是簡化不了的。應如何正確的對健康教育進行記錄？（1）對常規(guī)的宣教，不記錄具體內容，只填寫數(shù)字： 表格式記錄單內對于健康教育的內容列了一些數(shù)據(jù)，如入院指導、術前指導、疾病宣教、飲食宣教等都是用具體數(shù)字代替，直接將數(shù)字添上即可。因為每個科室對健康教育的常規(guī)內容有詳細、具體的宣教資料，而病人在入院時即接受入院指導，指導并無特別，因此無需再填寫宣教的具體內容。（2）對有不安全因素的患者進行的教育指導應記錄：例如患者有 跌倒的危險，你對其進行了預防跌倒的指導，并將患者掌握情況一同記錄在案。（3）特殊告知項目需讓患者或家屬復述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關人員反映并記錄，可使別的護理人員或下次本人在此基礎上繼續(xù)進行指導。：臨床護理很多工作都是一些日常的工作，應如何進行記錄？若首次評估正常，以后也并未發(fā)生變化，便可不用進行記錄。若首次評估發(fā)現(xiàn)患者異常，則需繼續(xù)觀察，并且進行相關記錄，直至正常或穩(wěn)定，隨時變化隨時記錄。例如 壓瘡病人，應觀察記錄壓瘡的創(chuàng)面情況，創(chuàng)面有多大、多深，是紅色創(chuàng)面亦或是黑色創(chuàng)面，都應進行如實記錄，以便了解壓瘡是進展或趨向于愈合。再例如 靜脈留置針穿刺部位的觀察，現(xiàn)在打留置針的病人比較多，若每個患者都進行留置針的評估與記錄，記錄量非常大。臨床上若每天觀察留置針正常并無特殊，便可不進行記錄。但若出現(xiàn)靜脈炎、皮膚紅腫、有滲出等異常情況，則應進行記錄，記錄內容包括觀察到的情況以及處理的措施。、補液情況：雖然要體現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行情況，但沒有必要將每日打的常規(guī)針等一般藥物都在記錄單上寫一遍。另外，特殊用藥應進行相關記錄，例如 特殊用藥包括嚴格控制滴速的藥物、發(fā)生了不良反應的藥物，搶救藥物、用藥前后需要觀察的藥物等需在護理記錄單上體現(xiàn)病人情況、用藥情況及效果。從護理記錄上，應該看到病人的重點觀察內容和主要護理措施，如醫(yī)囑開出“ 5% 葡萄糖 250ml+ 硝普鈉 50mg，20 ml/h，靜脈點滴”，由于 硝普鈉為擴血管的降壓藥，護理記錄內容則應重點記錄監(jiān)測到的病人血壓，并能體現(xiàn)出根據(jù)血壓調節(jié)滴速的情況。：護理記錄中的效果評價，主要是針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察記錄。（1）效果評價的主要依據(jù)應是客觀評價，即患者的自我感覺的變化，生命體征的數(shù)據(jù)，觀察到的患者癥狀、體征的實際狀態(tài)。（2）禁忌用主觀判斷語言描述治療護理效果。例如 精神飲食好即為一個主觀的評價，精神飲食好可用相關數(shù)據(jù)來表述，譬如昨天還在床上今天可以下地行走、昨天只吃一兩米今天吃二兩米，再或者患者昨天睡3小時今天睡5小時，都屬于精神飲食好的客觀評價。：（1）患者病情有變化時，或患者及家屬有要求時，應及 時報告 醫(yī)師；如果在醫(yī)囑上做了處理可以體現(xiàn)已報告過，護理記錄可以不記錄報告情況 ；如果醫(yī)囑單不能體現(xiàn)已報告過，就需在護理記錄單上體現(xiàn)報告情況。（2）醫(yī)師有醫(yī)囑，應記錄執(zhí)行的時間及效果。（3）醫(yī)師無醫(yī)囑，應繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、體征，而不可寫“報告醫(yī)師，未給處置”，否則一旦病人病情發(fā)生變化，會把責任直接轉嫁給醫(yī)生。：病人做了很多檢查，是否需要把所有檢查結果都記錄到記錄單中？針對于檢查結果，一般情況下不需記錄，與護理措施密切相關的陽性結果、牽涉到下一步觀察和處理的結果 可記錄。例如 ，血鉀偏低，因此護士應觀察患者是否有低鉀的一些表現(xiàn)，如四肢麻木、腹脹、無力、便秘、惡心、納差以及心率改變等，還要考慮患者是否有 跌倒的危險，后續(xù)是否需要采取預防患者跌倒的措施，并予以相關記錄。：護理人員最怕?lián)尵扔涗洠芏嗉m紛病例都源自搶救，若搶救護理記錄記錄的不好，可能在糾紛處理上會帶來一些不利。寫搶救護理記錄要包括哪些內容，注意哪些事項？（1）要記錄 患者病情變化的時間、癥狀、體征。（2）搶救時的各項治療、護理措施的時間及效果；如心電圖改變、呼吸、脈搏、瞳孔、面色、皮膚溫、濕度及意識的變化，特別是心跳呼吸驟停的病人，應詳細記錄時間，以便能看出從搶救開始到復蘇成功共用多少時間，以體現(xiàn)搶救是否為及時有效。這樣的記錄 一定是要非常準確、非常能夠說明問題。（3）如搶救未成功，病人死亡，死亡時間應以醫(yī)生確認患者死亡的時間為準，需進行醫(yī)護溝通，保證護理記錄與醫(yī)療記錄的死亡時間相一致，并記錄為“??，XX 醫(yī)生確認患者死亡”，避免同一病案中出現(xiàn)多個死亡時間。（4）補寫記錄時應寫注明記錄時間及執(zhí)行醫(yī)囑時間：若 搶救病人，往往在搶救的過程中來不及書寫搶救記錄，按照《醫(yī)療事故處理條例》允許在6小時內補寫搶救記錄，但搶救完成后補寫的記錄，一定要注明記錄時間以及執(zhí)行醫(yī)囑時間，并且應該是執(zhí)行醫(yī)囑時間在先、補寫在后，寫明記錄為補記。，因患者家屬要求封存所有記錄怎么辦？若 搶救記錄沒有完成，患者家屬要求封存病歷，甚至搶奪病歷的情況應如何處理？此時按照《醫(yī)療事故處理條例》，要另建一份病歷，寫上護理記錄，記錄單上要寫清“搶救記錄因為病歷被封存，按規(guī)定，6小時內補記，現(xiàn)補記如下”的字樣，說明是補記。記錄要詳細、真實、客觀、準確，能夠反映護理的過程。避免因時間過長而被遺忘。（四）溫馨提示在護理記錄中應特別強調注意以下內容：：該詳細的詳寫，該略寫的略寫。如入院介紹為護理常規(guī)工作，介紹內容不需詳細記錄。，體現(xiàn)專科特點。若 內外婦兒所有的科拿到病歷，不看診斷都不清楚是何病歷，病例記錄便不能體現(xiàn)個體的專科特點與專業(yè)水平。因此一定要針對疾病的特點進行針對性的觀察和記錄。如：冠脈造影后患者應觀察血壓及心電監(jiān)護情況為重點。，護士對患者切實所做的護理工作進行記錄。護理和醫(yī)療的角度有所區(qū)別，不要照抄醫(yī)療記錄，沒有任何意義。要針對護理及護理內容進行如實記錄，體現(xiàn)切實的護理工作。例如評估患者有跌倒危險，記錄告知的事項、采取的預防措施等。、護患保持溝通，各處記錄和醫(yī)療病歷在時間和內容上的一致性 ：該方面尚存在一定的不足，醫(yī)生護士記錄不一致，甚至護士自己的記錄也沒能保持一致，今后還需繼續(xù)改進。，嚴格記錄醫(yī)囑時間、內容、執(zhí)行時間、效果：醫(yī)囑有法律保障，不能隨便想怎么寫就怎么寫，要重視醫(yī)囑，嚴格記錄相關內容。：要對簽字負責任，有兩層含義：簽的字要可認；不要代簽字，誰執(zhí)行誰簽字。、記流水帳： 記流水帳沒有意義，記錄要體現(xiàn)專科特點、病人特點。、要求、病情變化及發(fā)生時間：為觀察的重點。：要體現(xiàn)資料的客觀性。、定論性的語言和籠統(tǒng)語言：要體現(xiàn)資料的客觀，并非主觀的臆斷。