康復科專科護理常規-資料下載頁

　　

【正文】 生命體征、神志等，評估呼吸頻率和深度，了解窒息的程度及有無其他系統功能改變。評估尿量，注意是否出現血紅蛋白尿、少尿或無尿，觀察是否出現各種病理反射。【護理措施】對于心跳、呼吸停止者，立即進行心肺復蘇術，按心跳呼吸驟停的急救及復蘇后護理常規。對于有心跳、呼吸者，即刻撬開口腔，去除呼吸道內側水、分泌物等，保護呼吸道通暢。將患者取俯臥、頭低足高位、倒出口、鼻、咽、氣管內積水。切忌因倒水時間過長影響其搶救。迅速建立靜脈通路，遵醫囑糾正水、電解質和酸堿平衡失調。給予高流量氧氣吸入。保護腦組織，遵醫囑采用低溫、人工冬眠、高壓氧治療。評估患者生命體征、神志、瞳孔、皮膚等變化，并做好記 【健康指導】指導有溺水危險的患者及其家屬，加強安全。對有自殺念頭者，做好家屬思想工作，取得社會支持。高血壓病護理 興寧鴻惠醫院急診科，應囑病人適當活動，注意勞逸結合，勿緊張過度。，晚期嚴重高血壓伴有心、腎、腦病時應絕對臥床休息。、低鈉、低脂肪、低膽固醇飲食，多吃水果、蔬菜、高維生素膳食，應避免飲酒，喝濃茶、咖啡及其他刺激性食物。~4次，必要時要定時間、定血壓計、定體位測量，觀察血壓變化并做好記錄。，特別注意有無高血壓腦病及心功能不全癥狀。，嚴格臥床休息，加強皮膚護理，嚴防壓瘡發生。、利尿藥、脫水劑的副作用應注意觀察療效，并指導病人服用方法及副作用。注意預防發生體位性低血壓，勸阻病人不要猛起，以免摔倒。，有針對性的進行健康教育。：囑病人適當運動，注意勞逸結合，消除精神負擔，按醫囑服藥，定期復查。急性心肌梗塞護理，盡可能的住單間，監護室備有各種搶救藥品及器械，便于搶救。（發病后的前3日）絕對臥床休息，盡量少搬動病人，協助病人床上進食、排便等。滿足病人的生活需要，限制探視，避免緊張刺激。病情穩定后可床上活動。，逐漸改為易消化，低鹽低脂飲食，少食多餐，忌煙酒、濃茶及刺激性食物。興寧鴻惠醫院急診科~5升/分，病情穩定后可改為2~3升/分，5~7天以后可間歇吸氧。、血壓、血氧飽和監測至少3日，隨時觀察心律、心率的變化，發現異常，及時記錄，一邊搶救。，遵醫囑肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同時注意生命體征變化。、程度及伴隨癥狀，遵醫囑用藥，并注意觀察各種常見并發癥的出現，隨時做好搶救工作。，入量不足或過多，尿量小于30ml/h，應及時通知醫生。，避免用力，增加心臟負擔，可使用低壓鹽水灌腸、開塞露，服用緩瀉劑。，有針對性的進行健康教育。，指導患者改變生活方式，適當運動，避免誘發因素，終身服藥，定期復查。慢性阻塞性肺部疾患護理，呼吸困難時抬高床頭，取坐位或半坐位，利于呼吸。，流量1~2升/分。，如神志、呼吸深度、頻率、口唇和牙床的顏色。監測血氧變化。痰液較多不易咳出時，遵醫囑使用祛痰劑或超聲霧化吸入，必要時吸痰。興寧鴻惠醫院急診科，全身浮腫時，做好皮膚護理。，根據病情記錄出入量。，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，有心衰時給低低鹽飲食，少吃產氣食品，防止產氣影響膈肌運動。，如出現精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐等，應及時處理。，掌握腹式呼吸或縮唇呼吸的方法。，保持空氣新鮮。，預防上呼吸道感染。，戒煙、戒酒。，配備家庭氧療設備，必要時低流量吸氧。，如散步、打太極拳。上消化道出血護理，絕對臥床休息，盡量保持安靜，保持病室安靜，大量嘔血者應頭偏向一側或床頭抬高10176。~15176。，以免嘔吐物吸入呼吸道引起窒息。，根據生命體征嚴格遵醫囑輸液輸血，補液過程中注意晶體和膠體的搭配。，觀察病人神志、便血的量和顏色，出血時間，做詳細記錄。必要時留取標本送檢。，病情穩定后流質，肝功能異常血氨高者，需限制蛋白質和脂肪攝入。興寧鴻惠醫院急診科，及時備好急救物品，如氧氣、吸痰器、止血藥。降血氨藥、解痙藥等。，掌握灌注法，以達到止血的目的。，嚴格掌握用10%食醋保留灌腸法，以清除腸道積血，減少氨的生成。，觀察末梢肢體皮膚顏色及靜脈充盈情況。準確記錄24小時出入量。，以減少不良刺激，隨時開窗通風，保持空氣清新。，保持床單整潔。，解除病人精神緊張及恐懼心理。，根據病情進行健康教育。：患者應注意飲食衛生和規律；進食營養豐富、易消化小兒高熱驚厥的急救護理，取頭側平臥位，保持呼吸道通暢，解開衣物和褲帶。、吸氧，及時清理咽部分泌物及嘔吐物，以免發生窒息。，開通靜脈通，密切觀察病情，避免因用藥過量而抑制呼吸。，以防舌咬傷。，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新生兒解開包裹降溫。，應密切觀察呼吸頻率、節律、深淺等，同時觀察生命體征及瞳孔、囟門、神志的變化，防止腦水腫的發生。興寧鴻惠醫院急診科，禁食。待驚厥停止、神志清醒后根據病情適當給予流質或半流質飲食。，動作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。快速記憶程序：一體位、二給氧、三止驚、四通道、五防咬傷、六、降溫觀察、七禁食少刺激。嚴重復合傷病人的急救護理。，清除口鼻腔的積血、分泌物，保持呼吸道通暢。氧氣吸入，心跳呼吸停止行心肺復蘇術。，便于快速擴容或藥物應用需要。4．制止大出血,加壓包扎或止血帶止血，骨折病人行簡單有效的固定。，腹部臟器損傷的初步處理。、血壓、脈搏、呼吸、尿量變化，并作記錄。、擦凈血跡，初步清潔等生活護理及各項術前準備。快速記憶程序：一體位、二給氧、三通道、四配血、五置管、六皮試，七記錄腹部外傷性多臟器損傷護理常規【觀察要點】⒈嚴密監測患者意識情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現。⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態及頻率。⒊觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實質臟器損傷還是空腔臟器損傷。興寧鴻惠醫院急診科⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況。【護理措施】⒈保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。⒉迅速補充血容量：快速建立靜脈通道2～3條，以上肢靜脈為宜（1路擴容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時行深靜脈置管。⒊體位：抬高下肢15176。～20176。；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10176。～20176。，抬高下肢20176。～30176。）。⒋遵醫囑立即行備皮、皮試、合血、導尿、胃腸減壓等，協助做好術前準備。⒌術后護理：⑴體位：根據麻醉方式，采取必要的體位，6小時后可取半臥位； ⑵遵醫囑準確給藥、補液，維持水電解質平衡；⑶嚴格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護理記錄；⑷切口護理：定時觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時注意其顏色、性質及量，并及時更換敷料保持干燥，并做好記錄；⑸疼痛護理：如采取合適體位、遵醫囑使用止痛劑、輔助療法等；⑹引流管的護理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質、量，并做好記錄；定時更換引流袋。⑺評估腸蠕動恢復情況，據情況鼓勵適當活動。⒍做好基礎護理，預防感染：⑴病室定期通風換氣，進行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導尿管按相應常規護理。⑵口腔護理2次/d，協助翻身、拍背，指導咳嗽咳痰，及時吸痰，防止肺部感染。興寧鴻惠醫院急診科⒎飲食護理：根據患者具體病情指導飲食。⒏心理護理：鼓勵開導患者樹立戰勝疾病的信心。【健康教育】⒈做好患者及家屬的心理疏導，減輕焦慮情緒。⒉適當休息，注意鍛煉，促進康復。⒊告知患者飲食注意事項。⒋告知患者若有不明原因的發熱（38℃）或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應及時就診。（血）氣胸護理常規【觀察要點】⒈觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測（血）氣胸嚴重程度。⒉觀察胸腔閉式引流液的性質、顏色和量，判斷進行性血胸出現。⒊觀察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指標，了解病情變化。⒋注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。⒌觀察用藥后的反應及副作用。【護理措施】⒈體位：合并昏迷或休克時取平臥位，生命體征平穩取半（坐）臥位。⒉保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道異物；⒊及時變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。⒋迅速糾正呼吸及循環系統障礙：⑴立即協助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術，引出積氣、積血，減輕對肺及縱隔的壓 興寧鴻惠醫院急診科迫；如有多發性肋骨骨折胸壁軟化及出現反常呼吸者，應當立即協助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術。⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補充血容量和搶救休克，根據病情掌握輸液速度，準確記錄出入量。⒌氧療：根據病情需要，應用呼吸機或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時方可停止。⒍應用呼吸機的患者，根據血氣分析結果，遵醫囑調整呼吸機參數，糾正酸堿失衡。⒎鎮靜鎮痛：應用鎮靜鎮痛劑預防患者躁動和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫囑予胸帶或寬膠布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時指導或協助其用雙手按壓患側胸壁。⒏保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時報告醫生。⒐預防控制感染：遵醫囑合理足量使用抗菌藥物；指導和協助患者咳嗽咳痰，及時清理分泌物，加強肺部理療，防止肺部并發癥。⒒加強患者的皮膚護理，避免壓瘡；加強營養，必要時遵醫囑給予靜脈高營養。⒓病房定時通風，預防感冒，保證患者有充足睡眠。【健康教育】⒈囑注意安全，防止發生意外事故，講解相關急救知識 ⒉指導患者治療基礎疾病，有吸煙史者要勸其戒煙。⒊注意保暖，適量運動，勞逸結合，預防感冒。⒋指導患者保持心情舒暢，避免情緒波動。⒌定期復查，出現不適及時就醫。休克病人的急救護理 興寧鴻惠醫院急診科。保持呼吸道通暢。，流量2～4L/min。，雙管輸液。，如:外傷的包扎止血,過敏的抗過敏等處理。、神志、生命體征變化，每 15～，并記錄。，預防病人墜床。,觀察尿量，必要時留置導尿管。快速記憶程序：一體位、二給氧、三雙通道、四抗毒升壓去病因、五保暖、六置管、七記錄顱腦損傷護理常規（一）、觀察病情：顱腦損傷病情變化快，多較危重，應嚴密觀察，作詳細記錄，一般3－5日內，每1－2小時觀察一次，嚴重者15－30分鐘觀察一次。意識情況：意識變化可提示腦損傷的程度及病情演變的情況。① 昏睡：病人處于睡眠狀態，可喚醒，反應遲鈍、表情淡漠、深淺反射均存在。② 昏迷：意識喪失，呼喚及刺激不能使其清醒，可分a、淺昏迷 b、深昏迷瞳孔變化：瞳孔變化是腦損傷病人病情變化的重要體征之一。對病情較重者每15 －30分鐘觀察一次，如兩側瞳孔不等大，一側進行性散大，對光反應遲鈍或消失，伴有意識障礙，提示有腦受壓及腦疝。如雙側瞳孔散大，眼球固定對光反射消失，伴深昏迷是病人臨危的現象。體溫脈搏、呼吸及血壓：定時測量并記錄，如血壓進行性升高，脈搏先快后慢而有力，呼吸先快后慢而深，提示顱內壓增高，警惕有顱內血腫或腦疝形成早期，須立即 興寧鴻惠醫院急診科處理，若血壓下降，脈搏快而弱，呼吸變淺而不規則，是腦干功能衰竭的表現。腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血，若有體溫升高，一般在38－39℃之間。若體溫下降又變增高尤其在受傷一周后持續高熱，應考慮又傷口、顱內、肺部或泌尿系發生感染。肢體活動：① 注意觀察有無自主活動，活動是否對稱，有無癱瘓及程度。② 傷后立即出現偏癱，多為原發性腦損傷。③ 傷后一段時間出現一側肢體癱瘓或原有的癱瘓加重，并伴意識障礙加重，多為繼 發性腦損害所致，腦部病灶多在癱瘓肢體的對側。④ 頭痛、嘔吐：a、劇烈頭痛、頻繁嘔吐，常為急性顱內壓增高的表現，應警惕發生 腦疝的可能。b意識障礙不太深者可因頭痛而表現躁動不安，應注意防護，避免發生墜床或損傷。（二）、臥位：休克或術后麻醉未清醒者應取平臥位。重病腦損傷如無休克，應取頭高臥位，將床頭抬高15－30cm，以利靜脈回流，減輕 腦水腫。深昏迷者取側臥或側俯臥位，利于口腔分泌物排出和防止誤咽，并定時翻身。（三）、呼吸道護理及時吸除口腔及氣管內分泌物，腦脊液鼻漏者禁忌從鼻腔吸痰。舌根后墜阻塞呼吸道時，可用舌鉗將舌牽出或放置口腔通氣管或氣管內插管。必要時早期行氣管切開。（四）、月維持營養及體液平衡嘔吐頻繁或昏迷者應禁食，由靜脈輸液維持營養和水、電解質平衡。在急性 興寧鴻惠醫院急診科期應限制液體及鈉鹽入量，成人每日輸入量不超過1500－1000ml。輸入速度要慢而均勻，每分鐘約15－30滴左右，以防腦水腫加重，昏迷時間較長 者可用鼻飼。（五）、脫水治療的護理：常用于治療腦水腫、搶救腦疝及呼吸衰竭等危急病人。常用的藥物有： 20％甘露醇、靜推或快速滴注，在15－30分鐘注完，每6小時可重復使用。用藥后觀察尿量。25％山梨醇，較甘露醇作用較弱50％葡萄糖溶液，不宜單獨使用，嚴重心、腎功能不良或血壓過低者，禁用脫水療法，對長期或多次使用脫水劑者，應注意維持水、電解質平衡。（六）、冬眠低溫療法護理：常用冬眠合劑：a、Ⅰ號合劑配方為嘜啶100mg、異丙嗪50mg、氯丙嗪50mg。b、Ⅱ號合劑為嘜啶100mg，異丙嗪50mg、。用藥前應測量生命體征，然后按醫囑將冬眠藥物加入50％葡萄糖液500ml靜滴。使用冬眠藥30分鐘后，病人進入冬眠狀態，方可開始物理降溫，避免阻寒冷刺激 引起反應。注射冬眠藥物后，半小時內不宜翻身或搬動病人，以防體位性低血壓。冬眠藥物后一般1－2小時測量一次生命體征，如收縮壓低于80mmHg時應停止給藥，降溫標準以維持直腸內體溫32－34℃為宜。冬眠期間注意維持水、電解質及酸堿平衡，加強基礎護理。停止冬眠降溫治興寧鴻惠醫院急診科療時應先行停用物理降溫，后逐漸停用冬眠藥物。（七）、對癥護理對昏迷者按昏迷常規護理。眼瞼不能閉合者，應涂眼膏保持角膜濕潤。顱底骨折有腦脊液鼻漏、耳漏者保持耳道和鼻孔清潔禁填塞，沖洗或滴入藥液，禁腰椎穿刺。對有尿潴留或尿失禁者，需留置導尿，便秘者可用緩瀉劑或甘油低壓灌腸，禁大量液體灌腸，加強基礎護理。