病歷書寫規范與管理制度-資料下載頁

　　

【正文】 師或住院醫師在24小時內完成住院病歷書寫。對入院不足24小時的患者，可只書寫24小時出入院記錄，但病程記錄應詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經過、出院的理由以及患者或家屬的簽字。入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時死亡記錄，但病程記錄必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。急癥和危重患者入院后，值班醫師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。見習醫師或進修醫師書寫的病歷由本院住院醫師修改、補充以及審閱簽字。病房無住院醫師時，則由主治醫師負責修改、補充和審閱簽字。低年資住院醫師(畢業工作兩年內)書寫的病歷，由主治醫師修改和審閱。上級醫師修改過多或書寫不合格者應重寫。住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由進修醫師或住院醫師按有關格式書寫，主治醫師負責審閱。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。醫師變更時，由交班醫師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫師及時完成接班記錄。患者轉科時，由轉出病房醫師及時書寫轉科記錄，接收病房醫師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者者，應及時完成接收記錄。凡手術結束后轉入ICU者，ICU經治醫師應記錄術后情況。在ICU治療24小時以上患者轉科時，應書寫轉科記錄。(二)病程記錄書寫要求凡下了病危通知的患者，每日均應有記錄；危重患者或病情變化時應隨時記錄，對病重患者至少2天記錄一次，對病情穩定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次。患者入院當天由經治醫師或值班醫師在患者入院后8小時內完成首次病程記錄。其書寫內容包括病例特點、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。日常病程記錄由實習醫師、進修醫師或住院醫師書寫。記錄內容包括：1)上級醫師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。2)患者病情發展或變化(主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果)。3)與治療和預后有關的重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄。4)重要治療的名稱、方法、療效以及反應重要醫囑的修改及理由的記錄。5)凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據和理由。6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經過均按統一格式記錄書寫。7)胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡；膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應有術后情況記錄。8)患者以及其委托人(代理人)拒絕治療或檢查，應有相關的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人(代理人)的簽字。9)患者死亡后，其委托人(代理人)拒絕尸解，應有相關記錄。10)與患者委托人(代理人)交談的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者應有與其委托人談話主要內容的記錄。11)手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字。12)患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況。13)自動出院者，應記錄注明，并有患者委托代理人的簽名。新入院患者兩天內，主治醫師應進行首次查房。3天內應完成三級醫師查房記錄，查房記錄重點記錄主治醫師對診斷的分析依據和治療用藥的依據，對依據少而屬推測性或臆想性的診斷分析，一律不作記載。凡記錄上級醫師查房內容時，均應注明查房醫師的職稱。上級醫師查房后24小時內應檢查審閱記錄是否完整、準確并簽字。凡實習醫師書寫的記錄必須由上級醫師審閱簽字。患者住院期間需他科醫師協助診治時，按《會診制度》規定進行會診，同時，分別由申請醫師和會診醫師書寫申請會診記錄和會診記錄。大查房和多科會診時，由主管醫師按統一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。記錄中，一律不記錄每個發言醫師的分析，而只記錄較統一的總結性診斷和診療措施意見。凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫師的姓名和相應職稱。危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸等。1在實施保護性醫療措施時，經治醫師按有關法律法規征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。(三)專項記錄書寫要求手術患者必須填寫“手術同意書”，急診手術患者可不書寫術前討論，但術前必須有中級職稱以上醫師查看患者的分析、診斷以及需施行手術治療指示的記錄。外科手術患者均由麻醉醫師填寫表格式麻醉記錄。在術后24小時內，手術醫師必須完成手術記錄，同時應有主刀醫師的簽名。患者死亡后，由經治醫師在24小時內，按統一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和死亡討論記錄。患者出院后，經治醫師應在24小時內完成出院記錄。病歷首頁一律由經治醫師按要求負責填寫，主治醫師簽審。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫師查房診斷意見為準。病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照衛生部《病種質量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。每例出院患者，必須按有關文件要求填寫《醫院感染個案登記表》。(四)護理記錄書寫要求護理記錄按要求進行書寫。(五)醫患合同書寫要求 在簽署各種醫患合同時，經治醫師應向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫患合同的目的、內容以及可能出現的風險，并就這些問題與患方進行溝通。各種醫患合同中，凡需患者填寫的內容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關醫患合同。患方簽署醫患合同時，醫務人員應在當天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。各種醫患合同中各項內容，必須填寫完整、準確。(六)檢驗和檢查報告單書寫要求各種檢驗和檢查報告單必須填寫該種報告單的名稱、受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號以及報告單編號。報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數據或數值，同時應有參考值。檢驗報告單除有報告人簽名外，應有審核人簽名或印章。各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。影像學和病理學報告結果如證據不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態學具有特異性者除外。凡醫技輔助科室的報告單上，不得使用“建議進一步做XX檢查”之類的語言，并嚴禁書寫“此改變可能系XX損害”等推論性語言。所有檢查資料和報告結果應有存檔，并妥善保存。進修醫師和低職稱醫師不能單獨出報告，其簽署報告結果必須有上級醫師復核簽字。凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。Ⅱ、病歷管理制度(一)病歷保管管理患者住院期間，病歷由病房負責保管。患者離院后，病歷由病案科負責集中統一保管。住院期間發生醫療糾紛爭議時，復印件由醫務科負責保管。若發生醫療糾紛時，糾紛患者病歷由醫務科負責保管。病案科必須按檔案管理規定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病案丟失。如病歷發生丟失或患方搶奪情況，病歷保管單位應及時向醫務科和保衛科報告備案。嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。(二)病歷歸檔管理患者出院后，一般出院病歷3天內，死亡病歷7天內歸檔。病案科收集人員到病房收集歸檔病歷時，應與各臨床科室病歷管理人員認真清理核對后當面簽收。病案科內部各組交接病歷時，應認真清點，雙方當面簽收。各病房在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在24小時內歸入病歷中。對已歸檔病歷而滯留在病房的各種檢驗和檢查報告單，病房應每天移交給病歷收集人員，并履行移交手續。病案科收集人員負責將滯留病房的各種檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中。患者出院后，主管醫師應及時整理病歷，并在醫院規定時間內歸檔。如延長歸檔時間，則給予當事人罰款。(三)病歷查閱管理 凡到病房查詢住院患者病情者，查詢人須出示患者或委托人同意的字據及查詢人有效身份證明，患者主管醫師方能接待。公安、司法機關因司法需要到病房調查患者病情時，須經醫務科同意，并出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明，患者主管醫師方能接待。嚴禁醫務人員向任何無關人員泄露患者病情。除涉及患者疾病診治和護理的醫務人員外，其他機構和個人不得查詢患者的病歷相關資料。病房和病案科不準擅自接待無相關證明手續的機構和個人查詢患者的病歷資料。本院醫務人員因醫、教、研工作需要查閱病歷者，一律憑科主任簽字方能查閱。家屬或單位一律不準查閱病歷。除特殊情況外，病歷一律不得借出院外。科研和教學查閱病歷一次以30份為限，且僅供在病案科內指定地點使用，不得拿出病案科。因醫療工作需要查閱單份病歷時，須經科主任簽名核實，派專人到病案科辦理查閱手續，查閱期限為3天。醫院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數限制。病案科應在規定時間內及時提供所需病歷。如無特殊情況，查閱部門應在三周內歸還。1公安、司法部門因司法需要查閱病歷者，需出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明到病案科科長辦公室辦理查閱手續，再由查閱組工作人員提供所需病歷。1本院工作人員因工作調離、外出進修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續，有關部門應根據病案科認可印章后，再辦理相關離院手續。1如病歷查閱者私自將病歷借出院外或作為它用，如造成不良后果，除取消查閱資格外，并承擔相關法律責任。(四)病歷復印管理病歷復印應嚴格按照《病歷復印管理規定》執行。(五)病歷質量管理 病歷質量必須符合《住院病歷質量評分標準》中有關的質量要求。醫院實行三級質控網絡對病歷質量進行全面質量控制管理工作。發現病歷質量缺陷按“醫院獎懲條例”、“醫療質量獎懲辦法”執行。(六)法律責任出現下列情況者，當事人承擔全部法律責任：違反病案管理制度、泄露患者住院資料、造成侵犯患者隱私權者。涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者。搶奪病歷者。遺失病歷者。