病理科規章制度-資料下載頁

　　

【正文】 胞學制片的按時完成，常規切片應每日14：00以前出片；冷凍切片一般應在1520分鐘以內出片，細胞學當日出片。f)按操作常規做好標本的接收、登記、編號以及病理診斷報告登記和送發。并做好病理切片、蠟塊及病理資料文檔的歸檔工作。g)特殊染色項目在13個工作日內完成，免疫組化項目23個工作日內完成。h)每月由技術組長和專職人員共同制定各類試劑及各種消耗品采購計劃。各種化學試劑按防潮、防變質、易燃、劇毒等分類由專人負責，嚴格管理。i)免疫組化試劑按試劑說明書分類于冷藏、冷凍要求存放。[18] 分析后質量管理a)病理診斷報告是經病理科各級人員努力,按復雜的工作流程,對送檢標本作出的最后結論,是病理醫師簽署的重要醫學證明文件,必須認真,書寫字跡應清楚,不得潦草和杜撰簡化字。b)診斷用語按照WHO分類與診斷要求執行。c)書寫診斷報告單上的文字不得涂改,也應杜絕錯別字。d)報告發出前要認真審核,并且應由初診、復診醫師簽字蓋章。e)病理診斷報告發出后,應保留復印件與報告申請單原件。f)病理組織學報告一般不超過25個工作日,細胞學報告一般不超過23個工作日。記錄管理a)病理科醫、技人員在工作中應嚴格遵守《深圳東億醫學檢驗所技術流程與管理文件》和《臨床技術操作規范－病理學分冊》的有關規定，嚴防差錯事故的發生。b)嚴格按照本所差錯事故登記報告制度行事，科內建立質量控制小組，由科主任負責，由診斷組與技術組負責人參加，嚴防差錯事故發生。c)一旦發生差錯事故，當事人應立即向室組長、技師長與科主任匯報情況，情節嚴重者及時向董事長匯報。d)要求保護現場，科主任、技師長立即組織科內力量，研究采取補救方法，以減少損失，及時組織有關人員弄清情況，分析原因，明確責任，吸取教訓制定避免發生類似事件措施。e)根據具體情況，有關人員在科內進行匯報或檢查，視情節嚴重程度及損失大小，扣發獎金或追究相關責任。f)建立病差錯事故登記本，逐月進行核對登記，并定期分析總結上報。g)定期進行防差錯及安全教育，獎罰有關人員。8報告管理 病理診斷報告補充、更改或遲發的管理制度a)病理報告發出后，如發現非原則性的問題（如診斷不全、或報告已發臨[19]床醫生要求做的某些特殊檢查），可以補充報告的形式進行修改。b)病理報告發出后，如發現原則性的問題則（如診斷錯誤、報告輸入有錯）需做出更改并立即通知臨床醫生。c)由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關技術檢測，不能如期簽發病理學診斷報告書時，需以口頭或書面告知有關臨床醫師或患方，說明遲發病理學診斷報告書的原因。d)每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄。e)發出補充、更改或遲發病理診斷報告的醫師經過授權落實到人。f)病理報告單簽字與授權文件符合率100%。g)有完整資料證實上述制度得到有效執行。 病理診斷報告補充、更改或遲發的管理程序 ：a)病理報告發出后，經自查或臨床醫生發現問題，如發現非原則性的問題（如診斷不全、或報告已發臨床醫生要求做的某些特殊檢查），首先與臨床醫生進行溝通；b)如因臨床醫生書寫、輸入錯誤或需做某些特殊檢查，需臨床醫生提供書面更改通知，病理醫生以補充報告的形式進行修改。c)如因病理醫生書寫、輸入錯誤或建議臨床醫生對該病人做某些特殊檢查，需與臨床醫生先做口頭溝通再以補充報告的形式進行修改。d)并對上述情況需在病理檔案中有完整記錄。：a)病理報告發出后，如發現原則性的問題則（如診斷錯誤、報告輸入有錯）需做出更改，首先立即通知臨床醫生，說明錯發病理學診斷報告書的原因。b)立即更改病理學診斷報告書發到臨床，并收回之前的錯誤報告。c)并對上述情況需在病理檔案中有完整記錄。：a)由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學染[20]色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關技術檢測，不能如期簽發病理學診斷報告書時，首先以口頭或書面告知有關臨床醫師或患方，說明遲發病理學診斷報告書的原因。b)根據遲發原因及情況與病理科室相關人員討論并制定最快解決方案。c)與臨床醫師或患方溝通，雙方均認可該方案，達成一致照該方案進行。d)如臨床醫師或患方不同意該方案，則需重新擬定方案直到臨床醫師或患方同意，并照雙方認可的方案執行。e)并對上述情況需在病理檔案中有完整記錄。9危急值管理“危急值”（Critical Values）是指當這種檢驗、檢查結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗、檢查信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。“危急值”項目及報告范圍a)病理檢查結果是臨床醫師未能估計到的惡性病變。b)惡性腫瘤出現切緣陽性。c)常規切片診斷與冰凍切片診斷不一致。d)送檢標本與送檢單不符。e)快速病理特殊情況（如標本過大，取材過多，或多個冰凍標本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。f)對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結果與臨床診斷不符時。“危急值”報告流程a)病理科工作人員發現“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認核查檢驗標本是否有錯，標本傳輸是否有誤、標本檢查及切片制作過程是否正常，操作是否正確。在確認檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果，并在《檢查（驗）危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。[21]b)病理科必須在《檢查（驗）危急值結果登記本》上詳細記錄，并簡要提示標本異常外觀性狀顯微鏡下特點等。記錄應有以下內容：送檢單位、患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫師、收到標本時間、標本特點、報告時間、病理診斷、通知方式、接收醫護人員姓名。c)對原標本妥善處理之后保存待查。d)主管醫師或值班醫師如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對患者進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應在30分鐘內結合臨床情況采取相應處理措施，同時及時通知病理科醫師。10安全管理a)實驗室工作人員工作時，應著工作服、工作帽、口罩、手套。實驗室工作人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸污染材料的操作時必須戴雙層手套。操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。但離開實驗室或到污染區以外的地方活動必須脫掉手套。手套不能隨便放置和丟棄，只能放置在污染區和丟棄在醫療垃圾桶中。b)在操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，應加戴防滲透性能的口罩、防護眼鏡。有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣。c)當發生SARS、禽流感疫情時，應戴N95口罩，穿隔離衣，戴護目鏡、工作帽和雙層手套。d)使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。e)在使用生物安全柜或通風柜時，應在操作前5分鐘打開。f)實驗室進行體液細胞學檢驗或操作均應在生物安全柜中或通風柜進行，進行離心操作時應蓋好離心機機蓋，待停機5分鐘后才能打開機蓋取出離心物品，應在生物安全柜內打開離心管。[22]g)各種器具應及時消毒、清洗；醫療垃圾和生活垃圾應分類收集，并在醫療垃圾袋上粘貼專用標識。h)技術人員結束操作后應及時洗手。i)每天對各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染，在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。j)當各作人員身體表面被感染性材料污染時，應緊急沐浴，去除污染。所穿著工作服應進行消毒處理。k)當發生皮膚被污染、刺傷時，應當立即脫離污染環境，用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，如有傷口，應當從傷口近心端向傷口輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%%碘伏進行消毒，并包扎傷口。立即向所在科室領導及感染（管理）科進行報告，追蹤可能污染源的流行病學資料，認真填寫《利器損傷報告卡》，接受指導和治療。l)當眼部被污染性材料或液體污染時，應即用沖眼器沖洗。之后到眼科就診。實驗室的工作區域主要分為污染區、半污染區和非污染區，這些區域應明確分開做到既相互聯系又互不干擾和污染。a)污染區：污染源主要是臨床送檢的標本和屬于危險品的化學試劑。接收送檢的標本的收發室、取材室、儲存室、冰凍切片制作室、細胞學涂片制作室和尸檢解剖室都屬于污染區，應安裝紫外燈等消毒裝置，每天進行消毒；安裝良好的通風設施，將甲醛等有害廢氣排出。b)半污染區：污染源主要屬于危險品的化學試劑。制片技術室包括組織處理實驗室、組織包埋實驗室、石蠟組織切片室、HE染色和其他染色實驗室以及一些相關技術實驗室、病理診斷室、組織切片和蠟塊儲存室、大體標本制作室和陳列室等屬于半污染區，應安裝良好的通風設施，將有害廢氣排出。c)非污染區：非污染區不應有生物性和化學性的污染物存在，但也應該安[23]裝良好的通風設施，保持室內空氣新鮮。（文字檔案室、攝影室、辦公室和休息室等屬于非污染區）配備實驗室所必須的設施，一旦出現事故能在最短時間內進行救治和處理，使對實驗室工作人員受到的傷害和實驗室受到的破壞最大限度地減低。a)配備工作衣、手套、口罩、眼鏡、面罩等勞動防護用品，供實驗室需要時使用。b)安裝噴淋設備。c)安裝專門的通風柜臺（局部通風），分別用于取材、配制和使用有害的化學試劑，使工作中產生的有害廢氣從通風柜里排走而不會散發到整個實驗室。同時實驗室也安裝良好的通風設施如排氣扇（全室通風），將實驗室中的有害廢氣排出。d)有污染物的實驗室要在天花板或墻壁上固定安裝紫外燈（）進行消毒。e)實驗室要配備足夠數量的消防器材和設施，消防器材不得移作它用，樓梯、走廊內不得堆放雜物，保證消防通道暢通。f)配備有消毒藥水、止血帖等藥箱，以作急救用途。，維護環境和公共安全病理實驗室產生的污染主要是危險品污染、醫療垃圾和廢氣污染。(1)危險品污染：實驗室中使用的許多化學藥品都是危險品，包括：爆炸品、易燃液體、易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品、氧化劑和有機過氧化物、毒害品和感染性物品、腐蝕品以及壓縮氣體和液化氣體等均列為危險品。a)致癌物質如黃曲霉素B聯苯胺類（DAB）等b)高毒試劑如三氯甲烷、苯胺、硫化氫、氯化氫、疊氮鈉。c)中毒試劑如苯、硫酸、甲醛、甲醇、二甲苯。d)低毒試劑如正丁醇、乙二醇、二甲基酰烷、亞鐵氰化鉀、鐵氰化鉀、氨及氫氧化銨、三硝基酚、對苯二酚、氫氧化鉀、鹽酸、乙醚、丙酮等。用過廢棄的危險品包括固體試劑和廢液應分別用專用的密閉容器收集，并貼上標簽加以識別，由醫院統一運走處理。容器要防滲漏，防止揮發性氣體溢出造成環境污染。一些廢液如乙醇，經稀釋后符合排放要求的可排入下水道。有條件[24] 的可以將廢液回收循環利用，如利用CBG液體試劑回收儀，可以將常用而且用量大的福爾馬林、二甲苯和乙醇等試劑回收，至少有90%的試劑可以重復利用，減少了實驗室廢液的產生。(2)醫療垃圾：實驗室垃圾主要分為生活垃圾和醫療垃圾兩種。a)生活垃圾：包括辦公垃圾及實驗室工作人員的生活中的廢棄物，一般用黑色塑料袋收集。b)醫療垃圾：主要有以下三類，分別用專用黃色垃圾袋存放。(3)感染性廢棄物：被患者組織、體液、分泌物、排泄物污染的容器等物品和使用后的一次性醫療用品和器械。(4)病理性廢棄物：臨床送檢后廢棄的人體組織、器官、體液、分泌物、排泄物，醫學實驗動物的組織、尸體以及病理切片后廢棄的人體組織、病理組織蠟塊等(5)損傷性廢棄物：能夠刺傷或者割傷人體的廢棄醫用銳器如解剖和取材用的刀具、刀片、組織切片用的刀片、載玻片、蓋玻片、玻璃容器等。應用銳器收集盒存放后放有黃色垃圾袋，密閉后放入第二個黃色垃圾袋中。實驗室每天將產生的醫療垃圾分別放入規定的垃圾袋或包裝物內，分類收集，不能混合收集；在收集醫療垃圾前，應當對垃圾袋或包裝物進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其他損壞。(6)廢氣污染：實驗室廢氣主要是實驗一些化學試劑所產生的具有刺激氣味和有害的氣體如甲醛、二甲苯等，這些廢氣集中在實驗室，對人危害較大，應通過通風柜排走，避免散發到實驗室。廢氣排到室外后，由于濃度很低，對空氣污染不是很大，但應在高處排放，低層實驗室不得直接排出窗外，有條件的應將廢氣過濾后排放。，防止意外發生病理實驗室存放和使用的化學試劑多為危險品，容易造人員傷害和引起火災，保存的檔案資料如文字材料和組織都是易燃品，因此，必須特別重視實驗室安全、環境保護與管理工作。做好在實驗室工作人員的安全教育工作，提高安全意識和自我防范能力。做到以防為主，安全第一。a)每個實驗室應制定相應的實驗室安全和環保管理條例，專人負責安全和環保工作，定期檢查，發現問題及時處理。[25]b)工作人員進入實驗室工作前應接受培訓，了解實驗室運作的情況，掌握安全操作技能和提高自我保護能力。c)易燃、易爆、有毒等危險品應有專門試劑柜和倉庫存放，存放易燃、易爆物品的場所要有“嚴禁煙火”的警示。劇毒品要專人負責保管，并做好使用登記工作。實驗室內不能儲存太多的危險化學品。d)實驗室盡可能采用無毒、無害或者低毒、低害得試劑，替代毒性大、危害嚴重的試劑。e)接觸過危險物品的實驗器皿、包裝物等，必須完全清除危害后，才能改為他用或廢棄。f)做好消毒工作。實驗室工作人員可以洗手液洗手，用75%乙醇消毒皮膚；實驗室內環境可用紫外線光照射、甲醛氣體熏蒸等方法消毒；解剖、取材用過的器械、實驗工作臺面可以用新潔爾滅、過氧乙酸和消毒寧等消毒劑浸泡或擦拭消毒。g)高壓消毒設備和壓縮氣體鋼瓶等壓力容器必須有專人負責保管和指導使用。h)下班前必須將水、電、門、窗關好，有毒化學藥品鎖好保管。患者隱