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醫療糾紛調解協議書-資料下載頁

2025-10-24 12:01本頁面

　　

【正文】關系證明材料或授權文件。、蓋章之日起生效。甲方：(蓋章)年月日(簽字)(患者本人)(患者父母)(患者配偶)(患者所有子女)(委托代理人)年月日乙方：第五篇：醫療糾紛調解協議書醫療糾紛調解協議書醫療機構名稱：貴州省XXXXXXX醫院醫療機構法定代理人：調解機構：患者的姓名年齡性別籍貫住址職業協議地點：患者于年月日因在醫方處住院（門診）科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經XXXXXXX調解委員會調解，醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均愿通過協商解決該醫療行為爭議；本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由醫患雙方共同遵照執行。第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。第二條：醫院同意向患方實行一次性經濟補償：（￥元）第三條：醫方同意于本協議生效后日內向患方一次性支付本協議第二條規定的款項。第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。第五條：本協議一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協議自雙方代表人簽字后，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。XXXXXXX調解委員會調解人署名：醫方代表人簽字：醫方法定代表人（簽章）：患者或其法定代人簽字：簽注日期：年月日

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