重癥醫學icu自我鑒定-資料下載頁

　　

【正文】 ，然后將鼻導管輕輕插入鼻腔，將導管固定在兩側耳廓上。5）在吸氧卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。6）向患者交待吸氧中的注意事項。7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。2停氧1）評估患者缺氧改善的情況，SaO295%,呼吸平穩，符合停氧指證。2）將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停氧的原因。3）拔出鼻導管，擦凈鼻部。4）關閉流量表開關，取下濕化瓶和流量表，記錄停氧時間。5）整理用物和床單位。【健康指導】1）向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。2）告訴患者不要私自調節吸氧流量，以免影響治療效果。3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內吸煙及用明火，室內禁止放置易燃、易爆物品。二、面罩吸氧法的操作常規概念：可分為開放式和密閉面罩法。開放式是將面罩至于距病人口鼻1~3厘米處，適宜小兒，可無任何不適感。密閉面罩法是將面罩緊密罩于口鼻部并用緊松帶固定，適應較嚴重缺氧者，吸氧濃度可達40%~50%,感覺較舒適，無粘膜刺激及干吹感覺。但氧耗量較大，存在進食和排痰不便的缺點： 【護理評估】1）評估患者缺氧的全身表現，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節律和深淺度，意識與精神狀態。2）評估患者缺氧的局部表現，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發紺程度。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。3）評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認知程度等。4）評估用物是否齊全，供養裝置是否完好，病房內有無煙火，易燃品等?！静僮鞑襟E】 1給氧1）將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。2）檢查面部有無損傷，清潔口腔和鼻孔。3）連接流量表于中心供氧裝置上，再依次連接濕化瓶、氧氣導管，濕化及檢查氧氣導管是否通暢。4）根據病情調節氧流量。置氧氣面罩于患者口鼻部，用松緊帶固定好，面罩松緊合適，避免漏氣。5）在氧氣卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。6）向患者交待吸氧中的注意事項。7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。2停氧1）評估患者缺氧癥狀改善情況，呼吸平穩，無過度通氣，則符合停氧指證。2）將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停面罩吸氧的原因。3）取下面罩，調節氧氣流量，改為鼻導管給氧。4）清潔面部及口鼻部。5）記錄停用面罩吸氧的時間。【健康指導】1）向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。2）告訴患者不要私自調節吸氧流量，以免影響治療效果。3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內吸煙及用明火，室內禁止放置易燃、易爆物品。4）吸氧面罩松緊一定要合適，如果患者感覺面罩太緊或太松時，應向護士說明，避免對面部皮膚造成損傷。5）指導患者用面罩習氧過程中盡量采用吸管飲水，減慢呼吸，以免過度通氣。三、持續脈搏血氧含量監測常規概念：指夾式脈搏血氧儀用于家庭睡眠血氧監測，睡眠血氧監測，隨時隨地測量人體氧含量。【護理評估】1）評估患者目前病情、生命體征、缺氧程度。2）評估脈搏感應器探頭型號是否合適。【操作步驟】1）向患者及家屬說明持續脈搏血氧監測目的、監測方法和注意事項。2）選擇合適型號的感應器。3）將感應器置于有足夠血流灌注的指、趾端或耳廓邊緣。4）觀察波形，識別人為干擾或低灌注狀態‘ 5）準確記錄動脈血氧含量讀數。讀數異常時及時報告醫師，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變。【健康指導】1）告訴患者及家屬，在持續脈搏血氧監測期間，不易用力牽拉感應器探頭，以免影響監測結果及損壞感應器探頭。脈搏血氧監測器的延長線不得受壓、扭曲、折斷，否則影響傳感。2）向患者及家屬交代為避免局部長期受壓而致組織受損，應經常更換感應器的接觸部位。四、氣管插管護理常規 概念：將一特制的氣管內導管 經聲門置入氣管的技術稱為氣管插管，這一技術能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件的咽喉部生理解剖?！咀o理評估】1）評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認識；有無緊張、焦慮、恐懼等。2）觀察患者是否有活動的義齒，如有插管前應取下。3）評估導管的型號大小是否合適，急救車、負壓吸引裝置是否完備，鎮靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物是否齊全。4）評估環境是否寬敞、清潔明亮?！咀o理措施】1）向患者說明氣管插管的必要性及配合事項，向家屬說明氣管插管的必要性及危險性，并征得家屬同意并簽字。2）保持室內空氣通暢，適宜的溫度和濕度。3）患者取平臥位，充分暴露咽喉部。協助氣管插管，并及時觀察患者耐受情況和病情變化。4）妥善固定氣管插管，保持固定膠布清潔，及時更換污染膠布。一般情況下，每天更換膠布一次。5）插管完畢，聽診雙肺呼吸音，記錄插管長度，防止插管過深或脫出。6）保持呼吸道通暢，及時吸出口腔和氣管內分泌物。遵醫囑沿氣管插管壁滴注稀釋痰液的藥物，防止分泌物結痂而造成氣道阻塞。7）保持口鼻腔清潔。選用合適的口腔護理液進行口腔護理2~3次|日，并更換和清潔牙墊；鼻腔應用溫水棉簽擦洗，清潔鼻腔粘膜；口唇用唇膏濕潤。8）一般情況下，氣囊放氣1~2次|日，每次20~30分鐘。如病情不允許可減少放氣次數或不放氣。每次放氣前應充分吸凈口腔和鼻咽部的分泌物。氣囊充盈時，囊內壓應維持在18~20mmHg.【健康指導】1）向患者說明翻身、拍背和吸痰的重要性，是為了減少感染的發生和防止痰液結痂堵管。2）告訴患者插管后有任何不適時及時向醫護人員反映，切勿吐管或自行拔管，否則危及生命。3）向患者說明插管后不能由口進食，營養將由靜脈輸液或鼻飼管保證。4）向患者解釋插管后不能語言交流，指導應用手勢、書寫等表達自己的不適和需要。五、氣管切開護理常規 概念：切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開術以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術；經皮氣管切開術；環甲膜切開術；微創氣管切開術(minitracheotomy)。臨床醫師均應掌握這一搶救技能?！咀o理評估】1）評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認識；有無緊張、焦慮、恐懼等。2）評估氣管切開用物是否齊全，包括氣管切開包、型號大小適合的導管、急救車、負壓吸引裝置、鎮靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物。3）床旁備氣管切開護理盤，包括無菌缸內置生理鹽水、無菌持物鉗、氣管內滴藥注射器、一次性吸痰管、床旁備浸泡吸引器接頭的消毒液瓶。4）評估環境是否清潔、明亮?！咀o理措施】1）講解氣管切開是一項有創性的緊急搶救措施，患者意識清楚時必須征得患者知情書面同意后進行。2）幫助患者取仰臥位，兩肩部間墊一沙袋或被服等，以便于氣管切開。3）配合醫師進行氣管切開，并了解患者耐受情況，及時吸痰，保持氣道通暢。4）氣管切開后，檢查系帶是否合適，套管周圍敷料應保持清潔、干燥，及時更換潮濕、污染敷料，消毒傷口及周圍組織，將無菌紗布剪成“Y”字形，墊于氣管套管下。5）對于呼吸機輔助呼吸患者，應整理好呼吸機的管道，觀察患者呼吸情況，核對參數；未使用呼吸機患者用生理鹽水紗布蓋于氣管套管上。6）外套管固定帶應打死結，松緊度以通過一指為宜。患兒宜約束雙手，嚴防自行拔出套管。內套管應3~4小時清洗消毒一次。7）鼓勵和指導患者有效咳嗽和排痰。痰液粘稠時，及時往氣管內滴藥，防止痰液結痂堵塞氣道。8）注意傷口出血及切口周圍有無皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸等并發癥。一旦發現，應及時配合醫師處理。禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。9）密切巡視患者，一旦發現脫管，應立即用氣管撐開鉗撐開切口，迅速插入套管。10）做好拔管前后病情觀察。拔管前，應先試行堵管。當痰液減少、呼吸及咳嗽功能明顯恢復，病情穩定，試行堵塞內套管1~2天；如無呼吸困難和缺氧等征象，再行完全堵塞套管2~4太；如患者發音良好，呼吸、排痰功能正常，自覺呼吸通暢，即可考慮拔管。拔管后，繼續觀察呼吸情況，一旦出現呼吸困難，應及時報告和處理。、11）凡為傳染病、綠膿桿感染者，用物及操作均按隔離措施處理?！窘】抵笇А?）向患者家屬說明，氣管切開后因咳嗽、吞咽動作和進行機械通氣時，套管前端極易擦傷氣管前壁黏膜而至氣管滲血，甚至可以磨破氣管前壁及其附近的無名動脈，引起大出血和危及患者生命。2）對意識不清和躁動的患者，向家屬說明，醫護人員會采取適當的保護性約束，以防患者自行將套管拔出的危險。3）向患者交待拔管前后注意事項。六、氣管插管或氣管切開套管的氣囊檢測常規【護理評估】1）評估患者目前病情、生命體征，特別是呼吸情況和短暫的缺氧耐受情況。2）評估用物是否齊全，包括壓力表，5ml注射器。負壓吸引裝置及吸痰管等。3）評估病室環境是否清潔明亮?！静僮鞑襟E】1）向患者及家屬說明氣囊檢測的目的、方法和配合要求。2）經氣管插管或套管或口咽部徹底吸凈分泌物。3）準確檢測氣囊壓力，維持氣囊壓力18~20mmHg。4）應用最小閉合量技術檢測氣囊壓：連接注射器與套管的瓣膜；把聽診器置于氣管區域聽氣道呼吸音的變化；抽空氣直到從嘴巴及鼻腔聽到氣流聲為止；抽空氣囊后，可聞及粗糙的干性啰音；注入空氣直到聽不到干性啰音為止。氣囊重新充氣時，應緩慢注入8~10ml空氣。5）準確記錄充氣時間及壓力，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變。【健康指導】1）講解氣囊檢測的目的及意義。2）告訴患者在放氣與充氣過程中的不適與配合方法。一、經口咽和鼻咽吸引操作常規吸痰定義：指經口、鼻腔、人工氣道將呼吸分泌物吸出，以保持呼吸道通暢的一種方法。它是利用負壓吸引原理，連接導管吸出痰液，是一種侵入性操作。【護理評估】、生命體征，尤其是呼吸有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音，口鼻腔黏膜有無異常等；有無緊張、焦慮、恐懼感；是否對吸痰有所認識等。、安靜。，負壓裝置性能是否良好?！静僮鞑襟E】，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。，負壓瓶掛于患者床旁，連接負壓吸引瓶與橡膠管，檢查負壓裝置的性能及管道。~(150~250mmHg)，戴1次性手套。，連接吸痰管。（1）打開吸引器開關，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。（2）囑意識清醒的患者自行張口，昏迷者用壓舌板助其張口。（3）在無負壓情況下，將吸痰管插入口腔，在適當負壓下，吸凈口腔痰液，更換吸痰管后，按此法分別吸凈咽部及鼻腔的分泌物。每次收痰時間＜15秒，每次間隔3~5分鐘。（4）吸凈痰液后，關負壓開關。，放入醫用垃圾桶內進行處理，用生理鹽水將管道內分泌物吸干凈。用紗布擦凈口鼻分泌物。，聽診雙肺呼吸音。脫手套，洗手，取下口罩，交待注意事項。，促進痰液稀釋。【健康指導】，及時吸出呼吸道內分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預防肺部感染。，稀釋痰液。、拍背，防止痰液積聚。、二、經氣管插管／套管內吸引操作常規【護理評估】、生命體征，尤其是呼吸時有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音；有無緊張、焦慮、恐懼；對吸痰的認知程度。，負壓裝置性能是否良好?！静僮鞑襟E】，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。，將壓力瓶掛于患者床旁，連接負壓吸引瓶與橡膠管，檢查負壓裝置的性能及管道。~(150~250mmHg)，帶無菌手套。（1）打開吸引器開關，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。（2）在無負壓情況下，將吸痰管通過氣管插管或套管送到氣管預定的部位，~1cm；在適當負壓下，以游離吸痰管的尖端，從深部左右輕輕旋轉，邊吸邊向上提拉。（3）吸痰過程中密切觀察患者的生命體征、面色及SaO2的變化。（4）吸凈痰液后，關負壓開關。7．取下吸痰管，放入醫用垃圾桶內進行處理，用生理鹽水將管道內分泌物吸干凈，用紗布擦凈口鼻分泌物。，若病情好轉，停止吸痰。脫手套，洗手，取下口罩，交代注意事項。，吸痰前可用20ml的生理鹽水加糜蛋白酶5000U滴入氣管內稀釋痰液，每次1~2ml.【健康指導】，及時吸出呼吸道的分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預防肺部感染。，以取得合作。、拍背，防止痰液積聚。三．無創機械通氣護理常規機械通氣的定義：機械通氣是借助呼吸機建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式?！咀o理評估】，包括目前病情、生命體征、意識與精神狀態、缺氧的表現程度與原因；評估局部情況，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發紺程度；評估呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼煽動、“三凹征”；評估呼吸的頻率、節律和深淺度變化。，鼻面罩大小是否合適，供氧及負壓裝置是否完好。，有無煙火、易燃品等?！咀o理措施】，講解無創機械通氣的原理，以取得合作。，保持頭、頸、肩在同一平面上。固定頭套時，位置應放正，保持兩側壓力對稱，松緊度適當，以患者舒適和不漏氣為宜。，鎖定操作按鈕，并作好記錄。，發現問題及時查找原因并處理。，壓力調節是否符合要求，觀察面罩與面部接觸處是否漏氣。，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕啰音等。，定時采血作血氣分析，以調整呼吸機參數。（1）呼吸機支持壓力＜10cmH2O。（2）詢問患者的感覺，有無氣促、憋氣和呼吸困難，口唇無發紺。（3）心率、心律、血壓及呼吸頻率、經皮動脈血氧飽和度正常而平衡。，一旦發現患者氣促、呼吸困難、口唇發紺等，立即通知醫師并及時處理。（1）螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應每周更換。（2）濕化器內液體每天更換一次。（3）終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機接口、出入氣閥門和連接部，按規范的消毒滅菌程序處理?！窘】抵笇А?，不必驚慌，醫護人員會守候在患者床旁及時處理。，會影響語言的交流，對有交流能力的患者，指導使用非語言方式表達需要。，應向護士反映，避免因鼻面罩過緊造成面部不適或皮膚損傷，過松影響療效。四、有創機械通氣護理常規 按專科疾病護理常規 【護理評估】、生命體征、意識與精神狀態；缺