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調劑給藥差錯管理制度-資料下載頁

2025-10-31 12:21本頁面

　　

【正文】 □配伍□其他_______ 差錯藥品是否發(fā)給患者:□是□否□其他_______ 患者是否使用了差錯藥品：（包括錯誤的藥名、劑量、劑型、給藥途徑等）□是□否□其他_______ 差錯類別：□A類：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)差錯（差錯未發(fā)生）□B類：發(fā)生差錯但未發(fā)給患者 □C類：差錯發(fā)給患者但未造成傷害□D類：需要監(jiān)測差錯對對患者的后果，并根據后果判斷是否需要采取措施預防和減少傷害 □E類：差錯造成患者暫時性傷害，需要采取預防措施 □F類：差錯對患者的傷害可導致或延長患者患者住院 □G類：差錯導致患者永久傷害 □H類：差錯導致患者生命垂危 □I類：差錯導致患者死亡 □其他________ 患者傷害情況：□死亡（直接死因）：死亡時間：****年**月**日 □搶救（措施）： □殘疾（部位、程度）：□暫時傷害（部位、程度）：_________（恢復過程）： □住院治療□門診隨訪治療□自行恢復 □無明顯傷害引發(fā)差錯的因素： □選錯藥□處方辨認不清□縮寫□藥名相似□外觀相似□分裝□稀釋□標簽□其他_______ 1發(fā)生差錯的場所：□病房藥房□門診或社區(qū)藥房 □診所□護士站□患者家中 □其他_____ 引起差錯的工作人員職位： □初級藥師□中級藥師□高級藥師 □護士 □醫(yī)師□其他_____ 其他與差錯相關的工作人員：□初級藥師□中級藥師□高級藥師 □護士 □醫(yī)師□其他_____ 發(fā)現差錯的人員職位：□初級藥師□中級藥師□高級藥師 □護士 □醫(yī)師□其他_____ 差錯是如何發(fā)現或避免的：患者年齡：性別: □男 □女診斷：差錯相關藥品：商品名：通用名：生產廠家：劑型：劑量/濃度:包裝類型：包裝容器大小：是否能夠提供藥品標簽、處方復印等資料： □是 □否 □其他_______ 差錯發(fā)生的經過：請簡述事件經過、后果、相關人員職位、工作環(huán)境（如藥品條形碼、工作人員換班、缺少24小時制藥房、藥品存放條件等）對預防類似差錯發(fā)生的建議：報告人：聯系電話：傳真：Email:郵編：聯系地址：

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