單病種付費(fèi)審核與管理的有關(guān)規(guī)定精選合集-資料下載頁(yè)

　　

【正文】 出普通病房標(biāo)準(zhǔn)的部分，以及患者要求進(jìn)行的不在該病種臨床路徑內(nèi)明確的或與本病種無(wú)關(guān)的檢查、治療所發(fā)生的診療費(fèi)用，均不計(jì)入單病種付費(fèi)價(jià)格，應(yīng)由患者另行支付。（六）患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等情況，經(jīng)批準(zhǔn)后退出臨床路徑，診療費(fèi)用另行計(jì)算。（七）實(shí)施單病種付費(fèi)的病種，其醫(yī)保支付結(jié)算管理有關(guān)規(guī)定，由各試點(diǎn)醫(yī)院與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保障部門(mén)另行協(xié)商后確定；新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合患者醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償結(jié)算暫按照現(xiàn)有規(guī)定執(zhí)行。單病種結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院仍應(yīng)按現(xiàn)行規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳送項(xiàng)目費(fèi)用等信息。三、監(jiān)督管理（一）各試點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)成立單病種付費(fèi)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制訂本院試點(diǎn)工作實(shí)施方案并組織實(shí)施，建立健全實(shí)施單病種付費(fèi)的進(jìn)入和退出機(jī)制。單病種付費(fèi)的進(jìn)入機(jī)制各試點(diǎn)醫(yī)院要根據(jù)《福建省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)8個(gè)病種臨床路徑的通知》（閩衛(wèi)醫(yī)函〔2009〕827號(hào)）要求，結(jié)合本院實(shí)際，制定具體的試點(diǎn)病種臨床路徑。凡符合路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例均應(yīng)實(shí)行單病種付費(fèi)價(jià)格。單病種付費(fèi)的退出機(jī)制當(dāng)患者在診斷治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重病情變化，確實(shí)不能按照路徑標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施治療，需退出路徑時(shí)，由經(jīng)管醫(yī)生提出申請(qǐng)，經(jīng)科主任初審，醫(yī)務(wù)部復(fù)審，分管院長(zhǎng)簽字同意后方可退出路徑，停止實(shí)行單病種付費(fèi)方式，并及時(shí)報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)備案。醫(yī)院試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組每月對(duì)退出路徑的病例進(jìn)行分析評(píng)估，每3個(gè)月小結(jié)報(bào)省衛(wèi)生行政部門(mén)。（二）各試點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度，將單病種付費(fèi)價(jià)格等相關(guān)內(nèi)容在醫(yī)院醒目位置進(jìn)行公示，并做好對(duì)外宣傳和解釋工作，充分尊重患者的知情權(quán)。在實(shí)施試點(diǎn)病種診治前，應(yīng)將單病種付費(fèi)原則和具體要求、臨床路徑、付費(fèi)價(jià)格、進(jìn)入和退出機(jī)制等事項(xiàng)，及時(shí)告知患者，并簽訂“單病種付費(fèi)診療協(xié)議書(shū)”。（三）各試點(diǎn)醫(yī)院要認(rèn)真分析試點(diǎn)工作情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、查找問(wèn)題，提出意見(jiàn)建議。省衛(wèi)生廳、省物價(jià)局、省人力資源和社會(huì)保障廳將在2011年底前對(duì)試點(diǎn)工作情況進(jìn)行綜合分析評(píng)估和總結(jié)，提出進(jìn)一步拓展單病種付費(fèi)試點(diǎn)工作意見(jiàn)。（四）實(shí)施單病種付費(fèi)改革試點(diǎn)，是改革醫(yī)院現(xiàn)行付費(fèi)制度、有效控制醫(yī)療總費(fèi)用、緩解群眾看病貴的一項(xiàng)重要措施，各試點(diǎn)醫(yī)院要充分認(rèn)識(shí)單病種付費(fèi)改革的重要意義，高度重視，確保單病種付費(fèi)試點(diǎn)工作的順利實(shí)施。本通知自2010年11月1日起試行，試行期一年。試行中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)向省物價(jià)局、省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會(huì)保障廳反映。福建省物價(jià)局福建省衛(wèi)生廳福建省人力資源和社會(huì)保障廳二○一○年十月十八日單病種限價(jià)付費(fèi)的利與弊【打印本稿】 【進(jìn)入論壇】 【Email推薦】 【關(guān)閉窗口】 2006年04月10日 14:07 江永目前全國(guó)許多地方醫(yī)院實(shí)行單病種限價(jià)付費(fèi)，并已引起了全國(guó)廣泛關(guān)注，筆者正巧在一本高等院校教材中看到了介紹國(guó)外有關(guān)按病種付費(fèi)情況的資料，現(xiàn)根據(jù)教材中提供的資料，就單病種限價(jià)付費(fèi)的利與弊作簡(jiǎn)要介紹，并與“四一三”健康保險(xiǎn)管理模式(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“四一三”)作簡(jiǎn)單比較，供業(yè)內(nèi)人士研究和參考。按病種付費(fèi)(即單病種限價(jià)付費(fèi))是上世紀(jì)70年代美國(guó)耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心研究出來(lái)的，美國(guó)政府于1982年開(kāi)始在老年人的住院醫(yī)療保險(xiǎn)中推行，以后有十多個(gè)國(guó)家(大部分為歐洲國(guó)家)中進(jìn)行研究和推行。中國(guó)在上世紀(jì)80年代未90年代初也進(jìn)行了研究。因在實(shí)施過(guò)程中存在一些問(wèn)題，使其推廣受限。經(jīng)多年來(lái)實(shí)際使用的結(jié)果，按病種付費(fèi)有其長(zhǎng)處，也有其不足，主要表現(xiàn)在：優(yōu)點(diǎn)：因患者的醫(yī)療費(fèi)用是按病種包干給醫(yī)院，費(fèi)用支出由醫(yī)院自己承擔(dān)，必然促使醫(yī)院注重病人檢查、治療的有效性，盡量避免不必要的費(fèi)用支出，降低醫(yī)療成本，從而減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)(“四一三”是將費(fèi)用按人頭包干給醫(yī)院，費(fèi)用超支不補(bǔ)，節(jié)余也歸醫(yī)院，這一優(yōu)點(diǎn)在“四一三”中同樣存在)；同樣是因?yàn)榛颊叩尼t(yī)療費(fèi)用是按病種包干給醫(yī)院，那么因醫(yī)院更注重醫(yī)療效果，能讓患者減少住院天數(shù)，可提高病床使用的周轉(zhuǎn)率，這能在一定程度上緩解大醫(yī)院的住院難問(wèn)題(因同樣的道理，這一優(yōu)點(diǎn)在“四一三”中也同樣存在)同樣是因醫(yī)療費(fèi)用是按病種包干，為了提高工作效率，降低成本，醫(yī)院各科室之間，醫(yī)生與醫(yī)院之間必然會(huì)密切協(xié)作(因同樣的道理，這一優(yōu)點(diǎn)在“四一三”模式也同樣存在)；同樣是因醫(yī)療費(fèi)用是按病種包干，為了控制醫(yī)療成本，醫(yī)院會(huì)積極做好疾病感染的預(yù)防和控制工作(因同樣的道理，這一優(yōu)點(diǎn)在“四一三”模式也同樣存在)；因醫(yī)療費(fèi)用是按病種包干，為積累更多的數(shù)據(jù)資料，促使醫(yī)院加強(qiáng)的病案管理，提高病案管理質(zhì)量(而“四一三”是按人頭包干費(fèi)用，病案管理可能更容易被忽略)。缺陷：按病種付費(fèi)方式的使用范圍，一般只適用在住院，而且更多在外科，而大量的內(nèi)科病種仍在探索之中，一般門(mén)診不在適用范圍之內(nèi)，因而應(yīng)用范圍受很大的限制(而“四一三”不僅適用于住院，也適用于門(mén)診，不僅適用于所有的外科病種，同樣適用于所有內(nèi)科病種)；本可以門(mén)診保守治療的疾病，為了增加收入，醫(yī)生可能會(huì)誘導(dǎo)患者做手術(shù)和住院，這不僅會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還讓患者增加不必要的手術(shù)痛苦(而“四一三”定點(diǎn)醫(yī)院的收入的多少，與手術(shù)和住院人次完全沒(méi)有關(guān)系，所以這一問(wèn)題對(duì)“四一三”而言不復(fù)存在)；在國(guó)外，同一病種不同等級(jí)(如早期與晚期、有無(wú)并發(fā)癥等)有不同的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為了得到更多的費(fèi)用，醫(yī)院會(huì)設(shè)法提高病種等級(jí)(即把輕病說(shuō)成是重病)，這樣會(huì)增加患者不合理醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，尤其是醫(yī)保患者更容易較大幅度增加醫(yī)保基金的不合理支出(而“四一三”是按人頭包干費(fèi)用，這一問(wèn)題不復(fù)存在)；為了增加住院人次，有的醫(yī)院會(huì)設(shè)法讓患者出院后再入院(即分解住院人次)，從而讓住院人次一分為二，甚至一分為三，這樣既增加了不合理的醫(yī)保基金支出，也增加了患者的不合理醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)(而“四一三”是按參保人頭數(shù)與醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用，與住院人次無(wú)關(guān)，所以這一問(wèn)題也不復(fù)存在)；醫(yī)院為了減少費(fèi)用支出，會(huì)盡快讓病人出院，以便將更多的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給門(mén)診及其它醫(yī)院(而“四一三”可以將定點(diǎn)醫(yī)院的適用范圍擴(kuò)大到門(mén)診，而且出院后，患者覺(jué)得病仍未治好，定點(diǎn)醫(yī)院仍要繼續(xù)承擔(dān)治療責(zé)任，如轉(zhuǎn)其它醫(yī)院治療，定點(diǎn)醫(yī)院仍要按規(guī)定為患者支付醫(yī)療費(fèi)用。所以這一問(wèn)題對(duì)于“四一三”而言也不復(fù)存在)；按病種包干費(fèi)用后，因重癥患者的住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，為了回避費(fèi)用超支風(fēng)險(xiǎn)大，醫(yī)院常常會(huì)以種種借口推諉重癥患者。尤其是教學(xué)醫(yī)院，如從科研和教學(xué)需要考慮，理應(yīng)收治更多的疑難重癥患者，而如按病種付費(fèi)，醫(yī)院從經(jīng)濟(jì)利益考慮，也不希望收治重癥患者(而“四一三”是按人頭包干費(fèi)用，如果參保人不生病，保費(fèi)全歸定點(diǎn)醫(yī)院，而一旦生了病，無(wú)論是小病還是大病，均由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任，如果醫(yī)院條件有限，需要轉(zhuǎn)其它醫(yī)院治療，其醫(yī)療費(fèi)用仍由該定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)。所以，這個(gè)問(wèn)題在“四一三”中也不復(fù)存在)；在醫(yī)院的操作程序復(fù)雜，管理費(fèi)用高。按病種付費(fèi)后，醫(yī)院需要與患者事先簽訂協(xié)議，同時(shí)還要增加新的勞務(wù)費(fèi)用，如醫(yī)生和護(hù)土要花許多額外時(shí)間填寫(xiě)有關(guān)表格，還要增加處理相關(guān)數(shù)據(jù)的費(fèi)用(在“四一三”中不復(fù)存在)；政府的運(yùn)作成本高。人類(lèi)有病種數(shù)以萬(wàn)計(jì)，即使是常見(jiàn)病、多發(fā)病也有數(shù)百種，而且同一病種的不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院、不同年齡、不同病情都有不同的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)；如果要在一個(gè)城市和地區(qū)確定一個(gè)較為合理的病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，需要收集大量的數(shù)據(jù)，并進(jìn)行大量的分析計(jì)算；而且隨著醫(yī)藥價(jià)格的變化和診療技術(shù)的不斷提高，病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)也要作相應(yīng)的調(diào)整。所以其工作量之大是可想而知的。(而“四一三”與這完全相反：操作要簡(jiǎn)單得多，而且運(yùn)行成本也要低得多)政府的管理難度大。隨著城鄉(xiāng)醫(yī)保面的逐步擴(kuò)大，醫(yī)保患者會(huì)越來(lái)越多，由于第三付費(fèi)機(jī)制的作用，醫(yī)院為了獲得更多的醫(yī)保基金，可能會(huì)通過(guò)提高病種等級(jí)和分解按病種就診人次等方法，讓醫(yī)保費(fèi)用大幅度提高甚至翻番，而政府醫(yī)保部門(mén)面對(duì)眾多的醫(yī)生和患者，尤其是在醫(yī)患合謀的情況下，其監(jiān)管難度可想而知(而“四一三”與這完全相反：管理難度要小得多)。