南昌市城鎮基本醫療保險定點醫療機構服務協議-資料下載頁

　　

【正文】 的時間內未能為參保人員提供基本醫療保險診療服務的，社會保險 經辦機構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構與其終止服務協議和網絡安全管理協議，并報社會保險行政部 門備案。第十條 定點醫療機構名稱、法定代表人或主要負責人發生變更的，應自變更之日起15個工作日內持新舊《醫療機 構執業許可證》、《營業執照》等相關證明材料及變更申請到社會保險行政部門辦理變更手續；未按規定辦理變 更手續的，暫停服務協議和網絡安全管理協議。定點醫療機構地址發生變更的，視為自動放棄定點醫療機構資格，終止服務協議和網絡安全管理協議，應自變更 之日起15個工作日內持相關證明到社會保險行政部門辦理撤銷定點醫療機構資格手續。第十一條 定點醫療機構應當遵守以下規定：（一）堅持“因病施治，合理用藥，合理檢查，依法收費”的原則，嚴格執行基本醫療保險藥品目錄和診療項目的 規定，禁止重復掛號、分解處方、開人情方和大處方。（二）嚴格掌握各種疾病輔助檢查的適應癥，可用一般檢查明確診斷的，則不用高新技術設備檢查，對特殊檢查、特殊治療及轉院，按規定辦理審批手續。（三）加強內部收費管理，各項收費記錄清楚，主要收費項目公布在明顯的位置，接受參保人員的監督。（四）嚴格執行物價管理部門制定的收費標準，規范收費行為，不得自立收費項目，擅自提高收費標準，擴大收 費范圍，或以其它名義分解收費項目。—6—（五）對診治中必須使用自費項目、自費藥品以及進行特殊檢查特殊治療的，應事先征得患者的同意。第十二條 定點醫療機構有義務向在該醫療機構就醫的參保人員提供處方，參保人員可自主決定在定點醫療機構購 藥或持處方到定點零售藥店購藥。第十三條 對參保人員發生的符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，定點醫療機構應按規定給予結算；不符合的，不得納入基本醫療保險結算范圍。第十四條 定點醫療機構應對城鎮基本醫療保險參保人員的醫療費用單獨建帳，建立定點醫療機構HIS系統與金保 工程社會保險管理信息系統醫院端結算軟件的數據接口，實現參保人員醫療消費信息的實時傳送、實時審核。有 義務按要求及時、準確地向社會保險經辦機構提供審核醫療費用所需的全部診治資料、帳目清單及參保人員醫療 費用的發生情況等有關信息。第十五條 定點醫療機構的定點資格實行年檢制度。每年8月1日至10月31日為定點醫療機構自行申報年檢時間，社 會保險行政部門按規定對定點醫療機構進行年檢；在規定時間內不參加年檢或年檢未通過的定點醫療機構，社會 保險經辦機構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構不再與其續簽服務協議和網絡安全管理協議。當年取得定 點醫療機構資格的醫療機構不需參加當年年檢。第十六條 定點醫療機構應建立健全基本醫療保險管理組織，配備專（兼）職醫保管理人員，積極配合社會保險經辦機 構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構共同做好各項管理工作，并接受社會保險經辦機構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構組織的醫療保險政策和相關業務培訓。第十七條 社會保險行政部門會同衛生、物價、食品藥品監督和工商管理等有關部門，加強對定點醫療機構監督檢 查。定點醫療機構違反國家、自治區及我市衛生、物價、食品藥品監督和工商管理等政—7— 策規定的，由有關部門按 照有關規定依法進行查處。違反服務協議和網絡安全管理協議規定的，由社會保險經辦機構和人力資源社會保障 信息化綜合管理機構按照協議進行處理。情節嚴重的，社會保險行政部門可以取消其定點資格。第十八條 定點醫療機構及其工作人員在為參保人員提供基本醫療服務過程中，不得有下列行為：（一）允許非參保人員以參保人員名義就醫；（二）允許使用醫療保險基金支付應當由參保人員自付、自費的醫療費用；（三）向參保人員提供不必要的醫療服務和過度醫療服務；（四）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方或醫療費用票據等材料套取醫療保險統籌基金；（五）采用虛假廣告宣傳或減免應由個人支付的醫療費用或以提供現金、實物等經濟手段誘導參保人員住院或掛 床住院；（六）采取醫患串通冒名住院，偽造醫學文書或證明材料，虛報醫療費用，虛假和轉嫁收費等手段騙取醫療保險 基金；（七）醫囑與實際檢查、治療或檢查、治療與病情不符；（八）利用醫保專用線路為非定點醫療機構提供網絡接入或代非定點醫療機構套用醫療保險基金進行醫療費用結 算；（九）以其他手段套騙（盜）取基本醫療保險基金；（十）將科（診）室或分支機構以合作等方式對外出租或承包，并為承租（包）科（診）室或分支機構提供基本醫療保 險卡刷卡服務；（十一）因醫療質量、醫療安全和嚴重違規受衛生行政部門處罰；（十二）違反藥品和物價管理規定或對參保人員就醫收費采取價格歧視；（十三）被衛生行政部門注銷或吊銷診療科目、醫療機構執業許可證，或有效證件未通過校驗仍提供醫療服 務；（十四）違反城鎮基本醫療保險規定，在社會上造成不良影響，—8— 在內嚴重違規或受到相關部門處罰；（十五）以定點醫療機構名義進行違規廣告宣傳；（十六）違反基本醫療保險規定的其他行為。定點醫療機構及其工作人員有上述行為之一的，由有關部門按照有關規定依法進行查處。違反服務協議和網絡安 全管理協議的，按照協議約定進行處理。情節嚴重的，社會保險行政部門可以取消其定點資格。第十九條 被取消定點資格的，由社會保險行政部門收回其定點醫療機構資格證書，2年內不受理其定點醫療機構 資格的申請，同時向社會公示；被終止服務協議和網絡安全管理協議的，由社會保險經辦機構收回其定點醫療機構標牌，同時向社會公示。第二十條 本辦法自印發之日起實施。—9—第五篇：阿拉善盟城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理辦法附件2阿拉善盟城鎮基本醫療保險 定點醫療機構管理辦法第一章 總 則第一條、為了加強和規范我盟城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構的管理，根據國家勞動和社會保障部、衛生部、中醫藥管理局制定的《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（勞社部發?1999?14號），特制定本辦法。第二條、本辦法所稱的定點醫療機構，是指經各級人力資源和社會保障行政部門審查確定的，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。第三條、各級人力資源和社會保障行政部門負責本地區定點醫療機構的申請、資格審核、評定和審批工作。并對醫療經辦機構及定點醫療機構執行社會保險政策情況實施監督管理。醫療保險經辦機構負責與定點醫療機構簽訂服務協議，并對其履行服務協議情況進行日常管理和考核，對其違規行為實施相應處理。第四條、定點醫療機構審查和確定的原則是：保障參保人員基本醫療需求，方便參保人員就醫并便于管理；兼顧專科與綜合、中蒙醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，建立公平競爭機制，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。2第九條、醫療機構申請定點，須填寫《定點醫療機構申請書》，連同提供的材料一并報送人力資源和社會保障行政部門。人力資源和社會保障行政部門對醫療機構的書面申請及相關材料進行初審，符合本辦法第五條的予以受理。第十條、人力資源和社會保障行政部門在受理后組織醫療保險經辦機構相關人員對醫療機構的定點資格進行實地檢查。申報醫院應予以配合，拒不配合的，取消申報資格。第十一條、人力資源和社會保障部門根據本辦法規定的資格條件，在現場檢查后，經相關會議研究后并在人力資源和社會保障網上公示無異議的，辦理審批手續。醫療保險經辦機構和信息中心對獲得定點資格醫療機構，辦理相關醫療保險信息軟件的聯網手續。對無定點審批手續的，醫療保險經辦機構和信息中心不予辦理聯網手續。申請盟直定點醫療機構的，按要求在盟行政服務大廳辦理申請和獲批手續。第十二條、醫療保險經辦機構在獲得定點資格的醫療機構范圍內，統一頒發定點醫療機構標牌，并向社會公布，供參保人員選擇購藥。第四章 要 求第十三條、醫療保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一般為一年。在此期間如遇政策調整等特殊情況，還可簽訂補充協議。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前3個月通知對方和有關參保人，并報人力資源和社會保障行政部門備案。第十四條、參保人員應在選定的定點醫療機構就醫，并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。第十五條、各定點醫療機構必須建立職工基本醫療保險管理組織，指定一名領導負責此項工作，與醫療保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作。對基本醫療保險參保人員的醫療費用要單獨建帳，并按要求及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫療費用的發生情況等有關信息，并按照醫療保險規定，做好以下工作：（一）建立基本醫療保險管理組織，配備專職醫療保險管理人員，健全內部醫療保險管理制度，定期自查和考核。（二）在本單位顯著位置懸掛《阿拉善盟城鎮基本醫療保險定點醫療機構》標牌，并妥善管理，不得轉讓或損壞；對優質服務便民措施、常用藥品及收費項目價格進行公示，為就醫人員提供清潔舒適的就醫環境。（三）對參保人員的醫療費用要單獨建賬，并有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及賬目清單。（四）根據統籌地區規定的基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準，為參保人員提供基本醫療服務，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費。（五）嚴格執行“首診負責制”，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫的參保人員。（六）在為參保人員提供醫療服務時應認真核驗就診人員的病歷、醫療保險證及社會保障卡（以下統稱“證、卡”），6（十三）將基本醫療保險支付范圍的診療項目和服務設施串換成其他診療項目和服務設施，采用不正當手段劃卡結付的；（十四）將基本醫療保險支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品，采用不正當手段劃卡結付的；（十五）惡意攻擊醫保網絡，造成網絡癱瘓或數據破壞的；（十六）內被醫療保險經辦機構通報處理2次以上的；（十七）定點醫療機構出現被撤銷、關閉等情形的；（十八）受到社會保障行政部門責令限期整改處理，整改期滿仍不合格的；（十九）被衛生行政管理部門吊銷《醫療機構執業許可證》以及被工商部門吊銷營業執照的；（二十）嚴重違反醫療保險有關法規政策的其他行為。第十八條、取消定點資格的醫療機構一年內不得重新申請定點資格。第十九條、定點醫療機構名稱、法定代表人或企業負責人、經營范圍等發生變化，應當在衛生管理部門和工商部門辦理變更手續后15日內，持書面變更申請和已變更資料原件及復印件，到人力資源和社會保障行政部門申請辦理變更手續。定點醫療機構發生地址遷移、停業裝修或暫時關閉等情形，應當在10日內向醫療保險經辦機構報告。第二十條、定點醫療機構標牌由人力資源和社會保障行政部門委托醫療保險經辦機構統一制作、管理頒發。不得復制、偽造、轉讓，遺失或意外損毀應及時向醫療保險經辦機構報告。第二十一條、建立定點醫療機構考核機制。為加強定點醫療機構的監督管理，督促定點醫療機構更好為參保人員提供用藥服務，由各級醫療保險經辦機構根據本辦法制定定點醫療機構考核、評分辦法，定期對定點醫療機構進行考核。第二十二條、各旗區確定的定點醫療機構，須報盟人力資源和社會保障行政部門備案。第二十三條、人力資源和社會保障行政部門要組織衛生、物價等有關部門加強對定點醫療機構服務和管理情況監督檢查和審核；要設立舉報電話，并在各定點醫療機構服務窗口處明示；要逐步建立參保人員社會評議制度。第六章 附 則第二十四條、本辦法由盟人力資源和社會保障局負責解釋。第二十五條、本辦法自發布之日起實施。