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西安市城鄉居民醫保報銷封頂線調至25萬元-資料下載頁

2025-11-06 06:28本頁面

　　

【正文】并參加大額醫療補助保險，且按時足額繳費的參保職工可享受二次補助。據了解，在今年年初，西安市人社局根據國家、省、市醫療衛生體制改革精神，以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。西安市醫療保險基金管理中心按照市人社局總體安排部署，與中國人民健康保險股份有限公司陜西分公司簽訂了合作協議，從城鎮職工大額醫療補助保險基金收入中拿出部分來，投保到商業健康險公司的大額補充醫療保險。這樣，城鎮職工在不增加醫保繳費的基礎上，就可獲得醫療費用的“二次補助”。西安市醫保中心相關工作人員表示，這種社會醫保聯姻商保的模式，符合國家醫改政策，體現了政府醫保管理模式的創新，是構建多層次社會醫療保障體系建設的有益嘗試，能夠大大解除參保職工特別是困難職工的后顧之憂。那么，享受條件及報銷范圍是什么呢？人保健康險陜西分公司主要負責人張建軍表示，西安市的用人單位已參加城鎮職工基本醫療保險和大額醫療補助保險，且按時足額繳費的職工，都可享受二次補助，報銷范圍包括住院費用個人自付部分、門診施治三種特殊病種（腎透析、器官移植后服抗排斥藥、惡性腫瘤放化療）費用自付部分以及超過職工大額醫療補助保險最高支付限額以上的醫療費用。二次補助能補多少？除對住院醫療費用及門診三個特殊病種補助外，內醫療費用超過 40 萬限額的醫療費用還可報銷 95。記者了解到，西安市城鎮職工因病住院后可先由市醫保基金報銷，其中符合基本醫療保險規定的起付標準部分，起付標準以上個人按比例負擔部分以及乙類藥品個人自付部分，現在可以由人保健康陜西分公司根據大額補充醫療保險，按醫療機構級別不同分別給予二次補助，補助比例為三級醫療機構補助 20，二級醫療機構補助 30，一級及以下醫療機構補助 40。張建軍表示，這意味著城鎮職工住院醫療費用個人負擔更少。如某企業職工住院（三級醫院）治療，總花費，醫保報銷元，個人自付元。進行二次補助后，人保健康大額補充醫療保險根據比例（三級醫院報銷 20）再次支付補助金額元。該職工最后需實際自付金額為元，個人負擔金額下降 20。張建軍介紹說，“二次補助”的范圍除涵蓋住院費用報銷以外，還對門診三大特殊病種實行“二次補助”的政策。他說，在一個內，參保職工在門診施治腎透析、器官移植后服抗排斥藥、惡性腫瘤放化療，在享受基本醫療保險政策規定的待遇后，一個內個人負擔累計超過 1500 元以上至 10000 元的部分，再由人保健康陜西分公司根據大額補充醫療保險再補助40。另外，根據西安市醫保政策規定，2012 年西安市城鎮職工一個內，醫療費用報銷的最高限額為 40 萬元。在引進人保商業健康險后，參保職工因病住院治療發生的符合醫療保險有關規定，且超過 40 萬以上的醫療費用，仍可由人保健康陜西分公司報銷，報銷比例為 95，而且沒有封頂線的限制。費用怎么報銷？從 8 月起，二級及以下定點醫院住院可直接在醫院掛賬結算。從 8 月 1 日起，參保職工因病在西安轄區二級及以下定點醫療機構住院，二次補助費用可以在定點醫院直接結算，個人只需繳納自付部分的費用即可辦理出院，掛賬費用將由人保健康陜西分公司與定點醫院進行結算。據張建軍介紹，為了方便參保單位和參保職工辦理二次補助，目前，人保健康陜西分公司在西安市醫保中心及各縣（區）醫保經辦機構設立了聯合辦公窗口。他特別提醒參保個人，如果是在今年 4 月 1 日以后辦理出院進行二次補助的職工，由職工所在單位醫保經辦人統一收集相關資料，到參保單位所在地醫保經辦機構人保健康聯合辦公窗口辦理。對于門診三大特殊病種和超過大額醫療補助保險最高支付限額以上的費用，每結算一次，于次年 1 月至 4 月由單位經辦人將相關資料報送至各參保單位所在地醫保經辦機構的人保健康聯合辦公結算窗口進行報銷。以靈活就業形式，通過人事代理機構參加城鎮職工基本醫療保險的職工，其二次補助需通過參保繳費所在的人事代理機構來辦理，人保健康聯合辦公窗口主要受理單位辦理相關手續，不受理個人辦理的相關手續。據記者了解，隨著醫保信息化建設的推進，三級醫院的掛賬問題也將得到解決。目前在三級醫院就醫未掛賬的參保職工，由所在單位醫保經辦人統一收集相關資料，到參保所在地醫保經辦機構的人保健康聯合辦公窗口辦理。特別提醒，實施二次補助，一般的社區醫院或者小型醫院的補助比例要高于大型醫院，這符合國家醫改的要求，倡導“小病在社區，大病去醫院”的精神，同時能夠更好分流就醫人員去一級及以下醫院能夠享受到較高比例的二次補助。

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