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院外壓瘡評估表-資料下載頁

2025-11-06 06:50本頁面

　　

【正文】度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現為創面呈現黑色壞死狀；如并發有細菌感染，創面分泌物常有異味，呈膿性。國際分級方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel(1989)標準分級? Stage 1:皮膚完整,在受壓發紅區手指下壓,皮膚顏色沒有變白.? Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)? Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)? Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等依據國際壓瘡顧問委員會(NPUAP)2007年壓瘡分期法新增兩個分期：懷疑深層損傷期：皮下軟組織受壓力及/或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現充血的水泡。不可分期：全部皮膚層組織破損，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。我國常用的分期方法：Ⅰ期：淤血紅潤期 Ⅱ期：炎性浸潤期 Ⅲ期：淺度潰瘍期 Ⅳ期：壞死潰瘍期（二）褥瘡相關因素的評估目前使用最廣泛的是國外Branden評分法評分內容評分及依據1分 2分 3分 4分感覺:對壓迫有關的不適感覺能力完全喪失嚴重喪失輕度喪失不受損壞潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕十分潮濕偶然潮濕很少發生潮濕活動度:體力活動的程度臥床不起局限于椅上偶然步行經常步行可動性:改變和控制體位的能力完全不能嚴重限制輕度限制不限制營養:通常的攝食情況惡劣不足適當良好摩擦力和剪切力有潛在危險無無無其危險評分從6分到23分,分數越低危險性越大,小于16分者,為高危患者。（三）PU的預防（1）皮膚檢查和翻身：皮膚檢查至少每班一次。翻身根據皮膚受壓情況而定。（2）定期清潔皮膚。（3）避免環境因素導致的皮膚干燥。（4）避免骨突出直接接觸，避免在骨突出進行按摩。（5）盡量避免皮膚接觸大小便，傷口滲出液和汗液。（6）改善營養。（7）如提高病人的可動性和活動性的可能性存在，應在其整個治療過程中建立康復治療的內容，對大多數病人要保持他們現有的活動水平。（8）如病人條件允許且無禁忌癥，應盡量使床頭抬高的角度減少，并盡量縮短床頭抬高的時間。（9）正確的搬動和翻動病人。（四）PU各期的護理對策Ⅰ期：翻身，避免再度受壓，禁按摩。可用賽膚潤。Ⅱ期：在無菌操作下抽出皰內滲液，剪掉皰皮，表面噴貝復劑，用無菌紗布覆蓋。如果水皰較小，可不必剪皰皮，用紗布加壓包扎即可，以減少滲出。Ⅲ期—Ⅳ期：清創處理，按時換藥。可用防褥瘡帖膜。懷疑深層損傷期：①減壓②無血泡、黑硬者用潰瘍貼或透明貼，促進淤血吸收，軟化硬結。有血泡、黑軟者無菌操作切開引流，使用滲液吸收貼覆蓋保護，促進愈合。不可分期：減壓，清創。（五）PU護理的五大誤區誤區一：消毒液消毒傷口誤區二：按摩受壓皮膚誤區三：保持傷口干燥誤區四：使用氣墊圈誤區五：使用烤燈

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